שאלון רפואת שיניים

שם___________________________________________________ Name מיקוד________ Zip כתובת_______________________________ Address מספרי טלפון…………………………………………………….. Telephone Numbers עבודה________________ Work בית__________________________ Home ____________________________ Email פלאפון__________________________________________________Mobile תאריך לידה___________________________________________Date of Birth מקצוע_______________________________________________ Occupation הופנה ע"י____________________________________________ Referred by אנא מלא את השאלון הבא Please tell us about any of the following בעיות בריאותיות כלליות_________________________ General health problems רגישות לתרופות______________________________________ Drug allergies רגישות להרדמה מקומית_______________________ Reaction to anesthesia אני לוקח/ת את התרופות האלו באופן סדיר I take these medications regularly ____________________________________________________ ניתוח בעבר_________________________________________ Prior surgery מחלת לב __________________________________________ Heart ailment סכרת________________________________________________ Duabetes קדחת שיגרון_____________________________________ Rheumatic fever מחלת הנפילה___________________________________________ Epilepsy צהבת___________________________________________HeppatitisA/B/C לחץ דם גבוה___________________________________ High blood pressure מחלות נשימה___________________________________ Respiratory disease איידס______________________________________________ HIV positive בעיות דימום____________________________________ Prolonged Bleeding בעיות בקרישת דם_______________________________ Healing complications האם את בהריון?

___________________ Are you very concerned about the finances needed to return your mouth to excellent dental health? ______________________________________ האם יש לך פחדים כל שהם מרופא שיניים? ______? Do you have any dental fears מתי היה ביקורך האחרון אצל רופא שיניים? ______________________________ ____________ ? When was your last dental appointment למה עזבת את רופא השיניים הקודם שלך?

_______________________________ Why did you leave your last dentist? באיזה שבוע? ______________? Are you pregnant? What week האם שינך רגישות ל………………………………? Are your teeth sensitive to לחץ בלעיסה______Biting pressure , מתוק______Sweets , קור______Cold חם______Heat.

• הפקולטה לרפואת שיניים תל אביב
• מרפאת שיניים ברקמן