פרופ' דני געתון
עורך מדעי Eye Digital

לעמיתיי שלום רב,                                                                                  

בעידן של שינויים דינמיים בעולם הרפואה בכלל ורפואת העיניים בפרט, האינפורמציה הכתובה בעולם האינטרנט ממלאת תפקיד חשוב הן בנגישות והן בזמינות של ידע, חידושים ומידע שוטף בתחום ההתמחות שלנו. הטכנולוגיה המודרנית מאפשרת לנו את קבלת עיקרי השינויים בצורה דיגיטלית, ממוקדת ומתומצתת ישירות למסך האישי שלנו, בין אם זה במחשב, בסמארטפון או בטבלואיד.

אני מברך את חברת מדיק אשר מוציאה גיליון נוסף של העיתון הדיגיטלי הראשון בתחום רפואת העיניים, המופץ לכלל הרופאים בישראל. הרי לפניכם הגיליון השני של העיתון הדיגיטלי Eye Digital.

בגיליון זה התמקדנו בשישה תחומים מובילים ברפואת עיניים. בתחום היובש הקרניתי, כתבו ד"ר ישי פאליק ופרופ' אירית בכר על טיפולי הבחירה המועדפים. בתחום ה-AMD האקסודיטבי מרכז עבורנו ד״ר יוסף פרנץ את הידוע לנו כיום על הטיפולים החדשניים, ובדגש על אייליאה. ד"ר הדס קליש מביאה לנו חידושים בגישות טיפוליות במנינגיומות הסמוכות לעצב הראייה ולכיאזמה. ד״ר מירי ארנברג ופרופ' משה שניר כותבים על הקשר שבין ADHD לבעיות עיניים. פרופ׳ יגאל ליבוביץ וד"ר רועי לנדסברג מביאים עדכון על כירורגיה אנדוסקופית של דרכי הדמעות בראייה של שיתוף פעולה בינתחומי. לבסוף, ד"ר שירי שולמן מרכזת את החידושים והטיפולים החדשניים ב-CSR.

אני תקווה כי גיליון זה יעודד פרסום גיליונות דיגיטליים נוספים בתחומיה המגוונים של רפואת העיניים. אנו פתוחים לקבלת הצעות ולהעלאת נושאים העשויים לעניין את הקוראים או לקבלת מאמרים מכותבים שונים לדואר האלקטרוני: gaton@post.tau.ac.il. 

בהזדמנות זו ברצוני להודות לגב׳ אסתר קטן, העורכת המנהלית של העיתון, על שיתוף הפעולה הפורה ועל מסירותה להגשמת פרסום העיתון. 

בברכה,

פרופ׳ דני  געתון
עורך מדעי

גליונות קודמים Eye Digital

גליון מס' 1 - אוקטובר 2013:  http://www.medic-digital.com/eye/

ד"ר ישי פאליק
שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה
פרופ' אירית בכר
מנהלת שירות קרנית, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה

"עין יבשה" היא מחלה מולטיפקטוריאלית של הדמעות ופני שטח העין. שכבת הדמעות מגנה על פני שטח העין ומזינה אותם. פגיעה בתהליך הדינמי, הכולל יצירת דמעות והיעלמותן באמצעות אידוי, ספיגה וניקוז, מביאה לשינוי בהרכב הדמעות וגורמת לירידה ביציבות דוק הדמעות ולהיפראוסמולליות שלהן. העלייה באוסמולליות נחשבת לגורם מוביל לעין יבשה, לנזק לפני שטח העין ולסימפטומים הנלווים. תלונות כגון תחושת גוף זר בעיניים, צריבה, אודם, טשטוש בראייה, רגישות לאור ודמעת, הן הסיבה השנייה בשכיחותה לפנייה לרופא עיניים. במאמר זה נדון בדינמיקה של הדמעות, בפתופיזיולוגיה ובאבחון של עין יבשה ובטיפולים העומדים לרשותנו.

אפידימיולוגיה וגורמי סיכון

במחקרים אפידמיולוגים נמצא ששיעור הסובלים מעין יבשה הוא 33%-14% (1). עין יבשה גורמת לפגיעה באיכות החיים של הסובלים מהתופעה, לסטרס פסיכולוגי ולירידה כ-35%-11% בפרודוקטיביות ובפעילויות היומיומיות כתלות בחומרת היובש (2). בדרגת חומרה גבוהה של עין יבשה, המטופלים מדווחים על ירידה באיכות החיים באותה רמה של הסובלים מאנגינה פקטוריס ושל מטופלים בדיאליזה. עלות המחלה נאמדת בכ-55 מיליארד דולר בשנה בארצות הברית.

בין גורמי הסיכון לעין יבשהניתן למנות: גיל מבוגר, מגדר - בנשים שכיח יותר, שינויים הורמונליים, מחלות סיסטמיות כמו סוכרת ופרקינסון, שימוש בעדשות מגע, תרופות סיסטמיות כגון אנטי היסטמינים, אנטי כולינרגיים, אסטרוגן, איזוטרטינואין, SSRI, אמיודרון וחומצה ניקוטינית. טיפות עיניים המכילות משמרים, ניתוחי עיניים - בייחוד ניתוחי רפרקציה, סביבה יבשה ועבודה ממושכת מול מחשב.

הדינמיקה של דוק הדמעות ותפקידיו

המודל הנוכחי של מבנה דוק הדמעות הוא דו שכבתי וכולל שכבת ג'ל בעובי 11-3 מיקרון המכיל רכוזים יורדים של מוקוזה, ונמשך מהאפיתל אל השכבה השומנית החיצונית (3).

המוקוזה בג'ל מיוצרת על ידי תאי הגביע ואפיתל הלחמית והקרנית. בין מרכיביה מלחים, UREA, אנזימים, גלוקוז, לויקוציטים, אימונוגלובולינים ומוצין טרנסממברנלי היוצר שכבה הידרופילית שמגנה מלכלוך ומפתוגנים ומייצבת את דוק הדמעות. הנוזל בג'ל מיוצר בבלוטת הדמעות הראשית ובבלוטות המשניות ע"ש קראוס ווולפרינג ובקרונקל. בין מרכיביו: מים, אלקטרוליטים, ויטמינים, חלבונים, גורמי גדילה, הורמונים, ציטוקינים, נוגדנים ומרכיבים אנטי בקטריאלים אחרים כמו ליזוזומים, לקטופרין, ליפוקלין ודפנסין. שכבה מסככת זו מזינה את פני שטח העין, מספקת חמצן, חלבונים ומלחים לקרנית האוסקולרית וחיונית לשמירה על בריאות העין ולשלמות האפיתל. שכבת הג'ל מפחיתה את כוחות הגזירה בין העין והעפעפיים במצמוץ ובתנועת העין ומאפשרת הסטה של פתוגנים ולכלוך מפני שטח העין (4).

הציפוי השומני החיצוני של דוק הדמעות מיוצר ברובו בבלוטות המיבומיאן עם תרומה קטנה לבלוטות ע"ש מול וזייס ותיתכן תרומה מסוימת גם לבלוטות הדמעות ולאפיתל. פוספוליפידים וספינגוליפידים יוצרים שכבה מקוטבת דקה שחיצונית לה שכבה שומנית עבה יותר ומורכבת משומנים לא מקוטבים כמו טריגליצרידים ואסתרים של שעווה וסטרולים.

בנוסף לתפקידו במניעת אידוי של המרכיב המימי בדמעות, יוצרהציפוי השומני החיצוני גם משטח אופטי חלק, מפחית חדירות של פתוגנים ואבק ומפחית חדירות של שומני עור לדוק הדמעות העלולים לגרום לירידה ביציבותו. כמו כן הוא מוריד את מתח הפנים של השכבה המימית ומאפשר את ציפויה על ידי השכבה השומנית ובכך נמנעת זליגה של הדמעות על העור (5).

היצירה הרפלקסיבית והבסיסית של הדמעותמתווכת על ידי מערכת העצבים הסנסורית והמוטורית, באמצעות גירוי קצות העצבים בקרנית ובלחמית, וכן על ידי הורמונים וציטוקינים. פגיעה בכל אחד מהמרכיבים הללו תוביל לשינוי בהרכב הדמעות (6).

אידוי של הדמעות תלוי במרכיב השומני של הדמעות ומושפע מהסביבה. אידוי דמעות מואץ מקטין את יציבות דוק הדמעות ומעלה את האוסמולריות

ניקוז הדמעות דרך הפונקטומים ודרכי הדמעות מאפשר פינוי של פסולת תאית, רעלים, תאי דלקת ושאר חומרי פסולת מפני שטח העין. המצמוץ מניע את הדמעות לכיוון הפונקטומים ויוצר לחץ שלילי בתוך שק הדמעות המסייע לניקוז הדמעות עם פתיחת העין.

ספיגת הדמעות מתרחשת ברובה באפיתל של דרכי הדמעות עם תרומה קלה לספיגה בקרנית ובלחמית.

מעבר אוסמוטי של נוזלים דרך הקרנית והלחמית תורם 10% לאספקת הדמעות הכללית בעין שאינה יבשה אולם יכול להגיע אף ל50%- בעין יבשה.

פתופיזיולוגיה של עין יבשה וגורמי סיכון

ליצירת דוק דמעות תקין דרושה פעולה סינרגיסטית בין הבלוטות המפרישות את מרכיבי הדמעות העפעפיים לשטח פני העין. פגיעה בכל אחד ממרכיבים אלה עלולה לגרום לעין יבשה.

קיימת חלוקה לשתי קבוצות עיקריות של עין יבשה: 1. הפרשה מופחתת של הדמעות. 2. אידוי מוגבר של הדמעות (לעתים הבעיה משולבת). בשתי הקבוצות אוסמולריות הדמעות עולה וכתוצאה מכך נגרמת דלקת של פני שטח העין המובילה לסימפטומים ולסימנים - באופן ישיר על ידי הפעלת העצבים הסנסוריים, ובאופן עקיף על ידי המתווכים הדלקתיים והיפרסנסטיביות של המערכת הסנסורית.

הפרשה מופחתת של הדמעות נובעת מפגיעה בתפקוד בלוטות הדמעות או כתוצאה מהרס שלהן. קבוצה זו מחולקת לשתי תת קבוצות. 1. פגיעה בבלוטת הדמעות כתוצאה מסינדרום שיוגרן - מחלה אוטואימונית סיסטמית הגורמת להסננה דלקתית של הבלוטה ולמוות תאי. 2. פגיעה שאינה נובעת מסינדרום שיוגרן המיוחסת לרוב לחסימה של הבלוטה עקב שינויים תלויי גיל, אולם יכולות להיות סיבות נוספות כגון טרכומה, פמפיגואיד, כוויות, הסננת הבלוטה מאתיולוגיות שונות, סוכרת והרכבת עדשות מגע.

אידוי מוגבר של הדמעות נגרם לרוב מירידה בתפקוד בלוטות המיבומיאן האחראיות על הפרשת המרכיב השומני של הדמעות, אולם יכול ליהגרם גם עקב הרכבת עדשות מגע, שימוש בטיפות עיניים עם חומרים משמרים כמו  Benzalkonium chloride–וBAK עקב אפקט דטרגנטי, שינויים מבניים בעפעפיים וירידה בתכיפות המצמוץ. ירידה בציפוי השומני של הדמעות מעלה עד פי ארבעה את קצב האידוי (7). לסביבה השפעה ניכרת על אידוי הדמעות ותלויה בטמפרטורת האוויר, בתנועתו ובאחוז הלחות בו.

קצב שחלוף (Turnover) הדמעות במטופלים עם הפרשה מופחתת של הדמעות הוא מחצית הקצב במטופלים שבהם אידוי הדמעות מוגבר.

אוסמולליות ואוסמולריות של דוק הדמעות

אוסמולליות מוגדרת כסך החלקיקים המומסים בקילוגרם תמיסה בלי קשר לצורתם, לגודלם או למטענם. אוסמולריות מוגדרת כמספר האוסמולים בליטר ועל כן תלויה בטמפרטורה. אוסמולריות הדמעות נמוכה במעט מהאוסמולליות והפרש זה נחשב לזניח קלינית. על כן, במאמרים רבים משתמשים במושג "אוסמולריות" שהפך למטבע הלשון הנהוגה (אנו השתמשנו בשני המושגים כדי לשמור על נאמנות למקור).

אוסמולליות של דוק הדמעות מהווה מדד למאזן בין ייצור הדמעות לניקוזן, ספיגתן והאידוי שלהן.  אוסמולליות הדמעות נקבעת בעיקר על ידי האלקטרוליטים בשכבת הג'ל, עם תרומה מועטה לחלבונים ולסוכרים. האלקטרוליטים שומרים על שלמות האפיתל ומקנים תכונות של בופר ל-pH של הדמעות (8).

הערך הממוצע של אוסמולליות בעיניים בריאות הוא 302immol/kg. האוסמולליות של הדמעות אינה אחידה בנקודות שונות על פני העין ובין מניסקוס הדמעות התחתון ל-cul-de-sac. האוסמולליות יורדת אחרי עצימת עפעפיים ממושכת ושינה. נצפתה גם מגמת עלייה באוסמולליות במהלך היום.  אין הבדל משמעותי באוסמולריות בין גברים לנשים. לגיל השפעה על האוסמולליות, ייתכן שבעקבות השינויים בקצב הפרשת הדמעות ואידויין (9).

אוסמולליות בעין יבשה

ב-WORKSHOP של עין יבשה ב-2007 צורפה היפראוסמולריות של הדמעות כאחד מהגורמים העיקריים להתפתחות עין יבשה (1). היפראוסמולריות של הדמעות יכולה להקדים את הסימנים הקליניים האובייקטיביים. העדר קורלציה חד משמעית בין הסימפטומים לסימנים קליניים אובייקטיביים מביאה לעתים לאבחון עין יבשה על פי הסימפטומים גם בהעדר סימנים אובייקטיביים.

טווחי נורמה לאוסמולליות הדמעות: עין נורמלית עד 312, יובש קל בטווחים שבין 312 ל-323 ועין יבשה מעל mmol/kgו323. במטה-אנליזה נמצא ערך סף של mmol/kg 316 עם רגישות של 89% באבחון עין יבשה (10). יש להדגיש שמחקרים שונים מודדים אוסמולליות במכשירים שונים המבוססים על עקרונות מדידה שונים ומכאן גם ההבדל בתוצאות המדווחות.

אידוי הדמעות גורם להידקקות של דוק הדמעות בנקודות שונות יותר מאשר אחרות על פני שטח העין ומביא בכך לעלייה נקודתית באוסמולריות הרבה מעבר לזו הנמדדת במניסקוס הדמעות. הידקקות של דוק הדמעות לכדי שליש מעוביו הרגיל מעלה את האוסמולריות פי שלושה מ-300ל-900 mmol/kg.

היפראוסמולליות מפעילה תהליכים דלקתיים המובילים לפגיעה בתאי שטח הפנים של העין. נמצאה ירידה במספר תאי הגביע, ירידה במספר הקישורים הבין תאיים ופגיעה בממברנות התאים, ונוצר מעגל קסמים הגורם להחמרת הסימפטומים ולפגיעה נוספת בפני שטח העין.

הערכה אופתלמולוגית

בין הכלים העומדים לרשותו של רופא העיניים על מנת לאמוד את חומרת המחלה ניתן למנות: הערכה של היקף ותבנית הגודש בלחמית, הערכה של מנח העפעפיים והפונקטומים והערכה של תפקוד בלוטות המיבומיאן, צביעת פני שטח העין על ידי פלורסצאין/ ליזמין גרין/ רוז בנגל, שבירות הדמעות (TBUT), מבחן שירמר, תחושת קרנית ושאלונים כגון Ocular surface disease index. אולם, עדיין אין קונצנזוס אחיד לגבי הקריטריונים לאבחון עין יבשה.

מדידת האוסמולליות שהוצעה כ-gold standard לאבחון עין יבשה אינה מבוצעת באופן שגרתי בקליניקה למרות הפוטנציאל הגלום בה. ב-AAO PPP - דפוסי ההתנהגות המועדפים של איגוד רופאי העיניים האמריקאי - מצוין כי לצורך דירוג החומרה של עין יבשה, מדידת אוסמולריות רגישה יותר מאשר צביעת הקרנית והלחמית, שבירות הדמעות (TBUT) שירמר וניקוד מחלת בלוטות המיבומיאן. המכשיר של TearLab צוין שם כמכשיר זמין מסחרית - Lab-on-a-chip - הזקוק לנפח דמעות זעום למדידה 50nL בלבד. זמינותה של טכנולוגית מדידה חדשה עשויה להעלות את השימוש בכלי חשוב זה על ידי הרופאים.

תמונה 1

מכשיר למדידת אוסמולליות של חברת TearLab

טיפולים

טיפול בגישה הוליסטית של המחלה מורכב מטיפולים תרופתיים ומטיפולים שאינם תרופתיים ומתקדם עם חומרת המחלה. חשוב לשאול את המטופל לגבי גורמי הסיכון לעין יבשה, כגון תרופות וגורמים סביבתיים ולטפל בהם. 

עובד מBehrens A. et al. Cornea 2006;25:900-907.

בין האמצעים הלא תרופתיים ניתן למנות:

שינויים סביבתיים המורידים את האידוי ובכך מורידים את האוסמולריות כגון הפסקת עישון, הורדת הטמפרטורה בסביבת העבודה והמגורים, שימוש במכשיר אדים, הקטנת חשיפה למיזוג אוויר ולרוח והימנעות ממייבשי שיער. בזמן עבודה ממושכת מול מחשב או קריאה מאומצת, יש למצמץ באופן יזום ומדי פעם לעצום את העיניים למשך מספר שניות. במצבים קשים ניתן להרכיב משקפיים מיוחדים המגבירים את הלחות בסביבת העין.

הפחתת ניקוז הדמעות לצורך הגדלת נפחן באמצעות סגירת הפונקטומים על ידי פלאגים או אלקטרוקואגולציה נשמרת גם היא למצבים הקשים יותר. חשוב להדגיש כי פעולה זאת נעשית לאחר טיפול אנטיאינפלמטורי שמפחית את המדיאטורים הדלקתיים בדמעות.

הרכבת עדשות מגע סקלרליות - במקרים קשים נבחרים ובשילוב תחליפי דמעות נטולות חומר משמר.

שתייה מרובה - בשנת 2012 נמצא כי אוסמולריות הדם בסובלים מעין יבשה עם היפראוסמולריות של דמעות, בשילוב עם TBUT קצר, גבוהה יותר מאשר בקבוצת הביקורת. החוקרים טוענים שממצא זה מצביעה על הידרציה סבאופטימלית וכי רמת ההידרציה מהווה מרכיב חשוב בעין יבשה (11).

שמירה על הגיינת העפעפיים וקומפרסים חמים עשויים לשפר את הפרשת השכבה השומנית ולהאט אידוי. 

טיפול תרופתי

טיפות ווזוקונסטריקטיביות - כיוון שעיניים יבשות מלוות באודם, מטופלים רבים משתמשים בטיפות המכווצות את כלי הדם. בשימוש כרוני נוצרת תלות בטיפות לשמירה על עין לבנה ושקטה ובהמשך עלולה להופיע תופעת ריבאונד של הרחבת כלי הדם שאף הופכים לשבירים יותר. על כן, שימוש כרוני בטיפות אלו אינו מומלץ.

ציקלוספורין טופיקלי 0.05% (רסטזיס) - מונע שפעול תאי T בבלוטת הדמעות ועל פני שטח העין ומפחית את התהליך הדלקתי. לטיפול יש פרופיל בטיחות טוב לטווח ארוך. הוא משפר את הסימפטומים ואת הסימנים, מעלה את נפח הדמעות המופרשות וכן את צפיפות תאי הגביע בלחמית. כמו כן נצפתה ירידה באוסמולריות ברוב המטופלים שהשתמשו בו (12). משך הזמן עד להשגת שיפור משמעותי עשוי לארוך אף שישה שבועות ויותר. השימוש ברסטזיס נכנס בשנת 2014 לסל הבריאות בחולי שיוגרן ו-GVHD.

דוקסילין סיסטמי ואזיתרומיצין טופיקלי - עשויים להועיל במקרים של מחלת בלוטות המיבומיאן.

סטרואידים טופיקליים  - במינון נמוך לזמן קצוב עשויים להביא תועלת על ידי הפחתת המרכיב הדלקתי, אולם יש להשתמש בהם בזהירות רבה בשל פרופיל תופעות הלוואי שלהם.

טיפות של סרום אוטולוגי - עשויות להביא תועלת במקרים נבחרים אולם ההכנה שלהן אינה פשוטה, הן לצוות והן למטופל.

תרופות המגבירות את הפרשת הדמעות - פילוקרפין סיסטמי שיפר סימפטומים של עין יבשה בחולי שיוגרן אולם במחיר גבוה של תופעות לוואי. תרופות טופיקליות נמצאות בפיתוח.

תוספי תזונה ואנטי אוקסידנטים - יש מחקרים קטנים יחסית שהראו השפעה מיטיבה בנטילת (essential fatty acids (EFAsו- flaxseed oil  & וomega-3 fatty acids על הסימפטומים של עין יבשה (13). בחלקה מיוחסת תופעה זו להשפעה מיטיבה על שכבת השומן עצמה וגם לתכונות אנטי דלקתיות של אומגה 3 (כשהיחס הדרוש בתוספת המזון בינה לאומגה 6 הפרואינפלמטורי אינו ברור עדיין). גם נטילת אנטי אוקסידנטים נמצאה במחקרים קטנים כיעילה מפלצבו בשיפור הסימפטומים של עין יבשה.

ויטמין A  טופיקלי - עשוי לשפר סימפטומים של עין יבשה גם במטופלים בלי חסר ידוע של ויטמין A.

תחליפי דמעות

תחליפי דמעות משמשים כקו ראשון בטיפול בעין יבשה. במחקר על עין יבשה שנמשך בשנים 2008-2006 נמצא שכשני שלישים מהמשתתפים השתמשו בתחליפי דמעות בתחילת המחקר. נמצאה עלייה בחוסר שביעות הרצון מהטיפות מ-4% בתחילתו ל-10% בסופו. הסיבות העיקריות לכך הן הזמן הקצר של ההקלה בסמפטומים אחרי כל טפטוף, השימוש התכוף והתקדמות המחלה למרות השימוש בתחליפי הדמעות. החיפוש אחרי הנוסחה האופטימלית, זו שתעניק הקלה ממושכת יותר לאחר כל טפטוף, עדיין נמשך. נוסחה שכזו נגזרת מהבנת תכונות תחליפי הדמעות (ראו בהמשך) והתאמתם לצורכי המטופל.

מרכיב פעיל: המרכיב העיקרי בתחליפי דמעות הוא הידרוג'ל פולימרי המסוגל לספוח מים.

צמיגות: הפולימרים מעלים את צמיגות הטיפות, אם כי בפועל הרושם שאין עדיפות מיוחדת לסוג אחד על משנהו. ח.היאלורונית שהינה גלוקוזאמינוגליקן טבעי בצמיגות בינונית עשויה לתרום לריפוי פני שטח העין הפגועים בעין יבשה. ככל  שהצמיגות עולה, עולה משך השהייה בעין ונוחות השימוש, אולם הצמיגות הגבוהה מורידה זמנית את חדות הראייה. צמיגות גבוהה עלולה גם לגרום להצטברות משקעים על העפעפיים והריסים, על כן כלל אצבע הוא להשתמש בטיפות פחות צמיגות ביום ובמשחות וג'לים בעלי צמיגות גבוהה לפני השינה.

קיום חומרים משמרים או העדרם: מטרתם של החומרים המשמרים היא להאריך את זמן המדף של הטיפות ולמנוע את הצורך בשמירת הטיפות בקירור לאחר פתיחת הבקבוק. זמן השימוש מהפתיחה מוגדר כחודש ימים בהעדר מגע של פיית הבקבוק עם האצבעות או הריסים ועל כן יש להנחות את המטופלים לא לבוא במגע עם פיית הבקבוק. שימוש ממושך של 6-4 פעמים ויותר ביום בטיפות המכילות חומר משמר ותיק, כמו BAK, עלול לפגוע באפיתל הקרנית ולגרום לסימפטומים של עין יבשה. יחסית ל-BAK, חומרים משמרים חדשים כמו sodium chlorite  המתפרק ליונים של כלור ומים במגע עם העין, sodium perborate המתפרק לחמצן ומים וגם ה polyquaternium-1, עשויים להיות פחות טוקסיים באופן ניכר.

תחליפי דמעות נטולי חומר משמר עלולים להזדהם במהירות, בעיקר ללא קירור, ועל כן מגיעים לרוב בבקבוקונים קטנים שצריך להשליך לאחר מספר שעות מהפתיחה גם כשניתן לפקוק אותם. יש לזכור את עלותם הגבוהה יחסית לטיפות עם חומר משמר, בייחוד במטופלים שלא נזקקים לשימוש תכוף בטיפות. יוצאי דופן הם תחליפי דמעות בבקבוק עם מערכת COMOD המאפשרת שימוש של עד שלושה חודשים מיום פתיחת הבקבוק למרות העדר חומרים משמרים. יחד עם זאת, חשוב לשים לב שלמטופל אין הגבלה קשה בתנועות הידיים והאצבעות, למשל חולים עם דלקת פרקים מתקדמת, שעלולים להתקשות בתפעול בקבוקון בעל מערכת הפעלה שונה זו.

אוסמולריות: תחליפי דמעות מכילים מומסים שונים בריכוזים שונים ועל כן נבדלים באוסמולריות. היפראוסמולריות מזיקה לאפיתל פני שטח העין ותחליפי דמעות היפואוסמולריים יכולים לשפר את הסימנים והסימפטומים.

pH: טווח pH הדמעות הוא בין 6.7 ל-7.7 באוכלוסיה הרגילה ודומה באוכלוסיית בעלי עין יבשה . ה-pH מושפע, בין השא,ר מהשומן המופרש על ידי בלוטות המיבומיאן ורווית ה-CO2 בדמעות. ההבדל בין pH תחליף הדמעות ל-pH שבעין גורם לצריבה המפחיתה את היענות המטופל. כדאי לשים לב שלעתים אצל אותו המטופל ייתכנו שינויים ב-pH גם במהלך היממה ולכן כדאי להמליץ למטופל לנסות תחליפי דמעות שונים (אפילו במהלך אותו יום) עד אשר ימצא את הסוג הפחות צורב בתהליך של ניסוי וטעייה.

בטבלה הבאה רוכזו תכונותיהם של מספר תחליפי דמעות המצויים בישראל ומסודרים לפי סוג המשמר, מהוותיק, דרך משמרים חדשים יותר וכלה בנטולי חומר משמר

BAK, benzalkonium chloride; CMC, carboxy methylcellulose; HPMC, hydroxypropyl methylcellulose; PVA, polyvinyl alcohol

עובד מ Tong et al Cornea 2012;31(Suppl. 1):S32–S36

מנגנוני פעולה של תחליפי דמעות

בין המנגנונים בהם תחליפי הדמעות גורמים להטבה במצב העין ניתן למנות: העלאת נפח הדמעות וייצובן, שמירה על משטח חלק של השכבה הרפרקטיבית, הורדת האוסמולריות באמצעות טיפות היפואוסמולריות כמו HYPOTEARS,וThera-Tears  וריכוזים נמוכים 0.4%-0.1% של חומצה היאלורונית כמו הילוקומוד והפחתת החיכוך בין העפעפיים לפני שטח העין.

יש תחליפי דמעות המכילים הידרוג'ל ובוראט שבמגע עם הדמעות, הן עוברות cross linking ויוצרות מטריקס צמיג עם משך שהייה ארוך יותר בעין, כמו  Systane ultra המאריכות את ה-TBUT. טיפות איזואוסמוטיות כמו האופטיב מכילות מרכיבים CMC 0.5% + glycerin 0.9%.

ה-CMC – carboxymethylcellulose - נחשב ל- OSMOPROTECTIVE בזכות העלאת האוסמולריות התוך תאית בלי לפגוע בחלבונים בתא. כך פוחתת יציאת הנוזלים מהתאים המכסים את פני שטח העין ופוחתת הפגיעה בהם.

מנגנון פעולה נוסף הוא העצמה או החלפה של השכבה הפגועה, למשל תחליפי דמעות המכילות אמולסיה שומנית כמו REFRESH ENDURA או תרסיסים ליפוזומליים שמפחיתים אידוי על ידי שיפור השכבה השומנית.

סיכום

עין יבשה מהווה לעתים אתגר אבחנתי וטיפולי, בעיקר כשאין גורם אטיולוגי בר טיפול.

חשוב לאמץ דרך טיפול הוליסטית הכוללת טיפול תרופתי/ כירורגי, כמו גם בגורמי הסיכון לעין יבשה כגון תרופות ומרכיבים סביבתיים.

אבחון המרכיב החסר בדמעות (בשכבה השומנית או במרכיב המימי של שכבת הג'ל או פגיעה משולבת) עשוי לעזור בהתאמת טיפול ולשפר את השכבה/ות הפגועה/ות.

יש להעריך את חומרת היובש ומספר האפליקציות ביום. נתון זה מאפשר לנו לשקול שימוש בתחליפי דמעות צמיגיים יותר עם משך שהייה ארוך יותר בעין, וכן את את סוג החומרים המשמרים או העדרם בתחליף הדמעות המוצע.

כיוון שאותן טיפות יכולות לתת תוצאות שונות במטופלים שונים, מומלץ "לתפור" לכל מטופל את הטיפות שמעניקות לו את ההטבה המקסימלית ולהסביר שלעתים אין מנוס מניסוי וטעייה.

ספרות: 

1. The definition and classification of dry eye disease: Report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). Ocul Surf 2007; 5: 75–92.

2. Patel VD, Watanabe JH, Strauss JA, Dubey AT. Work productivity loss in patients with dry eye disease:  an online survey. Curr Med Res Opin. 2011;27:1041-1048

3. Dilly PN. Structure and function of the tear film. Adv Exp Med Biol 1994; 350: 239–247.

4. Ohashi Y, Dogru M, Tsubota K. Laboratory findings in tear fluid analysis. Clin Chim Acta 2006; 369: 17–28.

5. Nagyova B, Tiffany JM. Components responsible for the surface tension of human tears. Curr Eye Res 1999; 19: 4–11.

6. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: The interaction between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998; 17: 584–589.

7. Craig J, Tomlinson A. Importance of the lipid layer in human tear film stability and evaporation. Optom Vis Sci 1997; 74: 8–13.

8. Bachman WG, Wilson G. Essential ions for the maintenance of the corneal epithelial surface. Invest Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 1484–1488.

9. Mathers WD, Lane JA, Zimmermann MB. Tear film changes associated with normal aging. Cornea 1996; 15: 229–334.

10. Tomlinson A, Khanal S, Ramaesh K, Diaper C, McFadyen A. Tear film osmolarity: Determination of a referent for dry eye diagnostic. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4309–4315.

11. Neil P. Walsh Et Al. Is whole body hydration an important consideration in dry eye? Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. September 4, 2012 IOVS-12-10175

12. Sullivan BD et al. Clinical utility of objective tests for dry eye disease: variability over time and implications for clinical trials and disease management. Cornea. 2012 Sep;31(9):1000-8

13. Wojtowicz JC, Butovich I, Uchiyama E, et al. Pilot, prospective, randomized, double masked placebo-controlled clinical trial of an omega-3 supplement for dry eye. Cornea. 2011;30:308-314.

ד"ר יוסף פרנץ
מנהל יחידת הרשתית והזגוגית, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא

AMD - Age related Macular Degeneration - ניוון מקולרי מגיל, או בכינויו העברי נמ"ג (ניוון מרכז ראייה גילי), היא המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי הגורמת לאיבוד ראייה בגיל המבוגר ושכיחותה עולה על הגיל. אם בגיל 55 סובלים מהמחלה 1.2% מהאוכלוסיה, הרי אחוז החולים במחלה זו עולה ל-25% בגיל 65 ול-33% בגיל 75. בשנת 2012 מספר החולים בעולם שסבלו מ-AMD  היה כ-31.9 מיליון. עם העלייה בתוחלת החיים, מספר החולים הולך ועולה בקצב גבוה וההערכה היא שבשנת 2020 מספר חולי ה-AMD בארצות הברית שיאבדו את ראייתם יגיע לכ-7.5 מיליון.

ניוון המקולה מגיל מתחיל בצורה המכונה יבשה, שבה אפשר לזהות שינויים פיגמנטיים במקולה. במצב זה חדות הראייה היא בדרך כלל טובה, ואם המחלה נשארת בצורתה זו, הידרדרות הדרגתית בחדות הראייה עלולה להתרחש כעבור שנים רבות. הסיבה לאיבוד הראייה במקרים אלה היא נזק לפוטורצפטורים הנגרם מהיעלמות תאי הפיגמנט באזור המקולה. בחלק מהעיניים הצורה היבשה הופכת לרטובה. מצב זה מתאפיין בצמיחת כלי דם חדשים מאחורי הרשתית. לכלי דם אלה יש מספר תכונות רעות - הן דולפות ועל ידי כך גורמות להצטברות נוזלים באזור המקולה. נוזלים אלה גורמים לטשטוש ראייה וגם לעיוות הראייה, וללא טיפול מיידי יגרמו בסופו של דבר לעיוורון. התכונה השנייה היא הנטייה לדמם. ברגע הדימום יש איבוד ראייה פתאומי, שלעתים דורש ניתוח דחוף כדי להחזיר לפחות חלקית את הראייה. לעתים כלי דם הופכים לצלקתיים, ורקמת הצלקת היא גורם נוסף לאיבוד הראייה.

הצורה היבשה מהווה בין 85% ל-90% מכל מקרי ה-AMD אבל אחראית רק לכ–10% ממקרי העיוורון. לעומת זאת, הצורה הרטובה, שמהווה רק כ-10% ממקרי ה-AMD, אחראית על כ-90% מסך הכל החולים שמאבדים באופן קשה את הראייה. זוהי הסיבה שרוב המחקרים בעולם מתמקדים בפיתוח אמצעים לטיפול ב-AMD הרטוב או בניסיון להפחית את המעבר בין הצורה היבשה לרטובה. בשנים האחרונות נעשים מחקרים שמכוונים למציאת פתרון גם לצורה היבשה.

בגיליון הקודם של EYE Digitalו( http://www.medic-digital.com/eye/) סקרה ד"ר עירית רוזנבלט את הגישות הטיפוליות ב-AMD הרטוב ובמאמר אחר תיארו פרופ' ענת לבנשטיין, ד"ר מיכאלה גולדשטיין וד"ר מיכאל רגנבוגן בקצרה את הטיפול בתכשיר בשם Eylea, שבזמן כתיבת המאמר על ידם קיבל אישור לטיפול רק בארצות הברית, באוסטרליה ובמספר מדינות באירופה. ב-31.12.2013 נרשם ה-Eylea במשרד הבריאות בישראל לטיפול ב-AMD  הרטוב ומאמר זה יתאר ביתר פירוט את הטיפול בתכשיר החדש.

Eylea –Afliberceptו(VEGF Trap-Eye)

Eylea הוא רצפטור (קולטן) מלכודת שמסונתז מחלבון אנושי בשיטה המכונה fusion protein. המונח Fusion protein מבטא חלבון המיוצר בעזרת גנים המקודדים לייצור חלבונים שונים שעל ידי החיבור ביניהם נוצר פוליפפטיד יחיד המכיל את התכונות של כל אחד מחלבונים אלה. בהתייחסות ל-Eylea, זהו חלבון המיוצר מחיבור של VEFF-Receptor 1 ו-VEGF-Receptor 2 לפרגמנט (Fc) שלאימונוגלובולין אנושי G-1. הוא מתחבר אל כל האיזופורמים של VEGFו(A, B, C) באפיניות של פי עשרה מאשר הלוסנטיס, וכמו כן הוא מתחבר גם ל-PIGFו(Placental Growth Factor). ה-VEGF-A הוא המפעיל העיקרי של האנג'יוגנזיס (ייצירת כלי דם) ב-AMD הרטוב, ואילו ה-PIGF  מגביר את האפקט של ה- VEGF-A וכנראה שיש לו גם תכונות אנג'יוגנטיות עקיפות (1, 2).

תמונה 1.

הזיקה (אפיניות) של ה- VEGF-A לרצפטורים של ה-Eylea היא הרבה יותר חזקה מאשר לרצפטורים של תאי האנדותל ולכן ה-VEGF-A מתקשר ל-Eylea וכך נמנעת הפעילות האנג'יוגנטית.

ה- Aflibercept מתחבר למולקולה של ה-VEGF  בשני צידיו כמו מלכודת, כך שעל כל מולקולה של VEGF "מתבזבזת" רק מולקולה אחת של Eylea, זאת בניגוד ללוסנטיס (רניביזומב) ששם אל כל מולקולה של VEGF יכולות להתחבר שתי מולקולות של לוסנטיס.

תמונה 2. 

במודל מתמטי נמצא שהפעילות הביולוגית של 0.5 מ"ג רניביזומב (לוסנטיס) 30 יום אחרי הזרקה לזגוגית זהה לפעילות הביולוגית של 1.15 מ"ג Aflibercept כעבור 79 יום. מסיבה זו, לפחות מבחינה תיאורטית, המרווח בין ההזרקות של ה-Eylea אמור להיות ארוך יותר מאשר זה של הלוסנטיס, מה שיכול להפחית את מספר ההזרקות השנתיות של החולים ובכך להקל עליהם ועל בני המשפחה המלווים שלהם באופן משמעותי.

בעקבות היידע התיאורטי, נעשו שני מחקרים זהים גדולים שהשוו את הטיפול של הזרקות לזגוגית בין ארבע קבוצות: 2 מ"ג Eylea בהזרקה כל ארבעה שבועות; 2 מ"ג eylea  כל שמונה שבועות; 0.5 מ"ג eylea כל ארבעה שבועות ו- 0.5 מ"ג לוסנטיס כל ארבעה שבועות. מחקר אחד בשם View 1 נעשה בארצות הברית ובקנדה וכלל 1,217 חולים והמחקר השני, שכונה View 2, נעשה באירופה, באמריקה הדרומית ובמזרח אסיה, עם השתתפות של מספר מרכזים בישראל, וכלל 1,240 חולים (3). במעקב של 52 שבועות נמצא שתוצאות הראייתיות של כל ארבע הקבוצות היו זהות. המסקנה ממחקר גדול זה היא שטיפול עם הזרקות תוך עיניות של eylea 2 מ"ג הניתנות אחת לחודשיים, וזאת לאחר שלוש הזרקות חודשיות בתחילת הטיפול, לא היו פחות יעילות מאשר הזרקות של לוסנטיס 0.5 מ"ג  במרווחים של חודש אחד.

תמונה 3. 

במשך 52 שבועות מעקב הזריקו לעיניים בשלוש קבוצות המחקר של הזרקות אחת לחודש, 12.3 זריקות בממוצע, לעומת 7.5 זריקות בממוצע בקבוצה שבה הזריקו אחת לחודשיים. החברה המייצרת את התרופה פרסמה בדצמבר 2011 את תוצאות הטיפול של השנה השנייה. נמצא שבכל ארבע הקבוצות נשמרה חדות הראייה גם בהמשך המעקב, בשבוע ה-96. חדות הראייה השתפרה בשבוע ה-96 ב-7.6 אותיות לעומת 8.4 אותיות בשבוע ה-52 בקבוצת ה-Eylea הדו חודשית, וזאת בעקבות ממוצע של 11.2 הזרקות במשך שנתיים, ו-4.2 הזרקות במשך השנה השנייה. בקבוצת הלוסנטיס שקיבלו זריקה פעם בחודש, השיפור בחדות הראייה היה ב-7.9 אותיות בשבוע ה-96 לעומת 8.7 אותיות בשבוע ה-52, וזאת בעקבות 16.5 זריקות במשך שנתיים ו-4.7 זריקות במשך השנה השנייה. בכל הקבוצות, מעל 90% מהחולים איבדו בחדות הראייה פחות מ-15 אותיות. 

תמונה 4.

במחקר זה נמצא גם שלא היה הבדל משמעותי בתופעות הלוואי או בסיבוכים הקשים בין מוזרקי הלוסנטיס לבין מוזרקי ה-Eylea. תוצאה זו תומכת בהנחה התיאורטית שמשך הפעילות של ה-Eylea ארוך יותר מאשר זה של הלוסנטיס ולכן אפשר להסתפק בפחות הזרקות. אמנם נמצא שבחלק מהמקרים היה נוזל בבדיקת ה-OCT בחודש שבו לא ניתנה זריקה, אבל זה לא השפיע על התוצאה הסופית של חדות הראייה. מחברי המאמר סוברים שאחרי 52 שבועות, ייתכן שאפשר יהיה לעבור להזרקות קבועות של ארבע פעמים בשנה (זריקה אחת לשלושה חודשים) מבלי ההכרח לעקוב כל חודש אחרי החולים. אם כך יהיה המצב, זה יוכל להפחית במידה משמעותית את הלחץ האדיר שבו נמצאות מחלקות העיניים שמזמינות כעת את חולי ה-AMD  הרטוב לבדיקה עם ביצוע OCT  כל חודש שבו לא ניתנת זריקה.

מחקרי ה-VIEW לא בדקו האם הגדלת מרווחי ההזרקה של לוסנטיס מחודש אחד לחודשיים תשנה את חדות הראייה הסופית כעבור שנה או שנתיים. עבודת מחקר רטרוספקטיבית קטנה שהתפרסמה בשנת 2014, בדקה מתן של לוסנטיס פעם בחודשיים אצל 27 חולי AMD  רטוב. במחקר זה נמצאו במעקב של 52 שבועות תוצאות ויזואליות דומות למתן חודשי של לוסנטיס, כפי שפורסם במחקרי CATT ו-VIEW1, אבל חלק מהחולים נזדקקו לטיפול נוסף במהלך החודשיים ולחולים אלה חדות הראייה הסופית היתה פחות טובה מאשר ליתר הקבוצה (4). כיוון שמספר המשתתפים במחקר זה הוא קטן, וגם לא היתה קבוצת ביקורת המשווה מתן דו חדשי של לוסנטיס לעומת Eylea, אי אפשר להסיק מסקנות סופיות ממחקר זה.

ה-Eylea יכולה להוות פתרון לחולים שאינם מגיבים לטיפול באבסטין או בלוסנטיס. פורסמו ארבעה מחקרים רטרוספקטיביים ( מספר החולים נע בין 33 ל-102) שבהם מתוארים חולים שלא הגיבו לטיפול באבסטין או בלוסנטיס אבל הגיבו גם מבחינה אנטומית וגם מבחינה פונקציונלית (חדות הראייה) להזרקות של Eylea. תוצאות דומות הוצגו בארבעה פוסטרים בכנס הרשתית ASRS בשנת 2013. במחקר פרוספקטיבי, 49 חולים ב-AMD רטוב שלא הגיבו לטיפול של לפחות ארבע זריקות חודשיות של לוסנטיס הועברו לטיפול בשלוש זריקות חודשיות של Eylea ולאחר מכן לעוד שתי זריקות במרווחים של שמונה שבועות. לאחר 24 שבועות מחקר חדות הראייה השתפרה באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית ועובי המקולה ירד גם הוא באופן משמעותי (5). מחקרים אלה מוכיחים את היעילות של Eylea במקרי כשלון הטיפול באבסטין או בלוסנטיס.

כיוון שהתוצאות הראייתיות בעקבות הטיפול ב-Eylea ובלוסנטיס היו זהות  על פי מסקנות מחקרי ה- VIEW, ומכיוון שקיימים מחקרים שמתארים חולים שלא מגיבים ללוסנטיס אבל כן מגיבים ל-Eylea, אפשר להסיק שיש גם חולים שלא מגיבים או הפסיקו להגיב ל-Eylea אבל יגיבו לאבסטין או ללוסנטיס.

סיכום

Eylea היא תרופה חדשה לטיפול ב-AMD  רטוב שאושרה ונרשמה לטיפול בבמשרד הבריאות בישראל. בשלב זה אפשר להשיג אותה או דרך חברות הביטוח או באופן פרטי. ה-Eylea נותנת אפשרות טיפול לחולים שאינם מגיבים באופן משביע רצון ללוסנטיס, ויתרון פוטנציאלי נוסף הוא משך זמן הפעילות הארוך יותר שלה המאפשר הרחבת המרווחים בין ההזרקות בעיקר בשנה הראשונה של הטיפול. ה-Eylea מהווה נדבך נוסף לטיפול ב-AMD הרטוב ומשפרת את יכולת הטיפול של הרופאים באוכלוסיה הגדולה של חולים הסובלים מ-AMD הרטוב.

ספרות:

1. Rudge JS et al. In: Angiogenesis: An Integrative Approach From Science to Medicine. 2008:415-420.
2. Cao Y. Sci Signal. 2009;2(59):1-11.
3. Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, Kirchhof B, Ho A, Ogura Y, Yancopoulos GD, Stahl N, Vitti R, Berliner AJ, Soo Y, Anderesi M, Groetzbach G, Sommerauer B, Sandbrink R, Simader C, Schmidt-Erfurth U, VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups: Intravitreal aflibercept (VEGF Trap-Eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012; 119: 2537– 2548.
4. Cohen SY et al. Bimonthly Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmologica 2014;231:80–85
5. Chang AA et al. Intravitreal Aflibercept for Treatment-Resistant Neovascular Age-related Macular Degeneration Ophthalmology 2014;121:188-192.

ד"ר הדס קליש
מנהלת היחידה לנוירואופתלמולוגיה, המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה; מרכז רפואי נארא, רמת גן, בית הספר לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

גישתנו לטיפול בחולים עם מנינגיומות סמוכות לעצבי הראייה ולתצלובת האופטית שמה דגש על דיונים ועל מעקב סדיר של צוות רב תחומי. במרכזנו מטופלים מאות חולים עם מנינגיומות, כשחלקם נמצא במעקב קפדני אחרי שינויים בראייה, חלקם עבר ניתוחים לכריתת המנינגיומה ואחרים טופלו גם בקרינה סטריוטקטית מחולקת כהשלמת טיפול לשייר אחרי ניתוח או כטיפול בלעדי. בחולים שלהם נזק מתקדם למסלולי הראייה, כ-90% מהמטופלים מתייצבים עם שילוב של ניתוח ו-FSR -  Fractionated Stereotactic Radiosurgery ובמקרים נבחרים, FSR  בלבד. אחוזי ההצלחה בשימור הראייה (1) הקיימת ובעצירת הגדילה של המניגניומות ובייצוב הראייה דומה לתוצאות המתוארות בספרות העולמית.

מנינגיומה

מנינגיומה (Meningiomas) היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (אראכנויד). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן אטיפיות, בעלות התנהגות ממארת.

בישראל קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות לגזזת בשנות ה-50. בשנים אלה, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פטריית הגזזת (זהו זיהום פטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים לנוירופיברומטוזיס, ובמיוחד NF2.

מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים אפילפטיים) תלויים במבנים לידם התפתחו.

מנינגיומות של דרכי הראייה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית. דהיינו, עצב הראייה או התצלובת האופטית (כיאזמה). התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם כיוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום לעיוורון (6-2). סוג נוסף של מנינגיומות גורם לראייה כפולה בשל היותו סמוך או פולש לקרום של הגת המחילתית, (cavernous sinus) שהוא קומפלקס ורידים המתנקזים מהעין ובתוכם עוברים כל שלושת העצבים המניעים את העין ומספקים לה תחושה.

מעקב רב תחומי

כיוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן, במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או התצלובת האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג. בזכות ניהול רב תחומי של כל מקרה ומקרה והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות.

בשנים האחרונות מקובל בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות לקיים מעקב רב תחומי, במהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית, המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה לבין הפרעה מקומית בעין - צורך במשקפיים, קטרקט, מחלה של הרשתית וכו'; מעקב נוירוכירורגי ומעקב הדמייתי באמצעות  MRI שנתי, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג במרכזנו שבכל מקרה שבו מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או כאשר מופיע נזק חדש או פרוגרסיבי בראייה, מתקיים דיון רב תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג והנוירורדיולוג. בדיון טיפוסי שכזה דנים באפשרויות הטיפול בחולה, תוך שקלול מצבו הרפואי הכולל.  

טיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה

אפשרויות הטיפול במנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה; ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה, מלווה בהקרנות משלימות; טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח); או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה.

כיוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך חשוב תכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח - לעתים קרובות לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלו,  אחוזי השייר ושיעורי ההישנות הבתר ניתוחיים הם גבוהים. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים, ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים.

רדיוכירורגיה הקרנתית מחולקת

רדיוכירורגיה הקרנתית מחולקת היא שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והתצלובת האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בקרינה רדיוכירורגית מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל (7).

מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים (1, 8). עבודות אלו מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולתצלובת האופטית נהנים מייצוב ובחלק מהמקרים אף משיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים, הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה (נוירופתיה אופטית קרינתית) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה (9).

תמונה 1

 MRI  של המוח בחתך קורונלי המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול בחולה זו ניתן באמצעות הקרנה סטריוטקטית מחולקת

תמונה 2

MRI  של המוח בחתך אקסיאלי המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית ואת העצם הטמפורלית. למרות גודלה של המניגניומה ולמרות בלט העין, לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית 

ספרות:

1. Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788.

2. Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823.

3. Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5.

4. Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090.

5. Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376.

6. Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2.

7. Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122.

8. Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942.

9. Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.

ד"ר מרים ארנברג

פרופ' משה שניר
היחידה למחלות עיניים, בית חולים לילדים ע"ש שניידר, פתח תקוה

אבחנה של ADHDו- Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder - היא מורכבת ובעלת משמעות רחבה עבור הילד, משפחתו, המסגרת הלימודית שבה הוא לומד והחברה סביבו. לכן לא מפתיע שכאשר ילד מאובחן עם ADHD ההורים מחפשים סיבה פיזיולוגית-אורגנית הניתנת לטיפול, וכחלק מהליך זה, שכיח מאוד לברר האם קיימת אצל הילד בעיית עיניים. האם בדיקת העיניים היא אכן הכרחית ומומלצת? במאמר זה מובאים סקירת הספרות וסיכום ממצאי העבודות שבדקו אם קיימים קשרי גומלין בין ADHD ולקות ראייה.

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות נפוצה יחסית בקרב האוכלוסיה הכללית‏‏‏. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסיה ‏ורמות האינטליגנציה. זוהי הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים‏.כ-10%-5% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעה זו.

אבחון של ADHD הוא הליך בעייתי. כך לדוגמה, אחד המאמרים שעוסק בעידוד קביעת קריטריונים נוקשים וברורים יותר לצורך אבחנת ADHD מצא קשר בין תאריך הלידה של הילד לבין שכיחות האבחנה. במחקר זה נמצא כי הילדים הצעירים יותר בכיתה, שנולדו סמוך יותר לרף התחתון המאפשר כניסה לגן הילדים, אובחנו כסובלים משכיחות גבוהה יותר של ADHD באופן משמעותי סטטיסטית בהשוואה לחבריהם לכיתה שהיו מבוגרים יותר (1). 

ADHD נחלק לתת קבוצות: הפרעת קשב וריכוז; היפראקטביות ואימפולסיביות. מקובל היום לאחד את כל תת הקבוצות תחת כותרת אחת.‏ לצורך האבחנה יש צורך בעדות ברורה לפגיעה תפקודית בבית, בבית ספר או בעבודה וכן, חלק מהתסמינים הגורמים לבעיה צריכים להיות קיימים לפני גיל 17. שישה מהקריטריונים הבאים צריכים להתקיים:

1. לעתים קרובות נראה שאינו שם לב לפרטים ומבצע טעויות שמעידות על חוסר תשומת לב בעבודותיו בבית הספר או בעבודה או במשימות אחרות.

2. לעתים קרובות מתקשה להתרכז זמן ממושך במשימות או במשחקים.

3. לעתים קרובות נראה כמי שאינו מקשיב כשמדברים אליו.

4. לעתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מסיים עבודות בבית הספר, מטלות או חובות בעבודה/בית (מאבד ריכוז או שדעתו מוסחת).

5. לעתים קרובות מתקשה בארגון משימות או פעילויות.

6. לעתים קרובות נמנע, מתחמק או לא אוהב לבצע פעילויות שדורשות מאמץ מנטלי ממושך (כמו מטלות מבית הספר או משחקים).

7. לעתים קרובות מאבד דבר מה שחיוני לביצוע המשימות או הפעילויות שנדרש לבצע, כמו ציוד בית ספר, עיפרון, ספר, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה וכו' (2).

כפי שניתן לראות, כמה מהקריטריונים שנמנו לעיל יכולים לנבוע מבעיית ראייה. מאחר שאין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב, אזי בעת האבחנה מסתמכים על אנמנזה מהנבדק וסביבתו – הורים או מורים. כאשר הדמות האחראית (בין אם זה ההורה, המורה או רופא הילדים) נתקלת בילד עם קושי בעבודה מקרוב, שאינו מסיים את עבודותיו ומתקשה להתרכז בעבודתו - לעיתים עולה חשד כי קיימת בעיית עיניים. באחרונה תופס הנושא כותרות רבות, הן בספרות המקצועית והן בעיתונות לקהל הרחב (10-1).

שכיחות בעיות עיניים בקרב ילדים עם ADHD

שתי קבוצות שונות מארצות ברית פרסמו בשנים האחרונות עבודות שבהן הודגמה שכיחות גבוהה של ADHD בקרב ילדים עם קושי במיקוד (convergence insufficiencyו) (5, 6). הקבוצות מצאו אחוזים דומים של ADHD בין האוכלוסיות הנבדקות: בקרב הילדים עם קושי במיקוד -  16% אובחנו עם ADHD לעומת 6% בקרב הקבוצה עם ראייה בינוקולרית "נורמלית". באופן משלים, אחת הקבוצות גם הדגימה שיש שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד בקרב ילדים עם ADHD. עבודה אחרת מצאה קשר בין יכולת אקומודציה ויכולת ריכוז לזמן ממושך.

גרינלונד וקבוצתו (3) בדקו את העיניים של 42 ילדים עם אבחנה של ADHD והשוו לקבוצת ביקורת של 50 ילדים ללא ADHD. הם מצאו כי קיימת שכיחות גבוהה של ממצאים עיניים פתולוגיים בקבוצת המחקר שנמצאה משמעותית סטטיסטית. הממצאים כללו הטרופוריה, ראייה תלת מימדית סבנורמלית (> 60 שניות של הקשת), יכולת קונברגנציה נמוכה (> 6 ס"מ), אסטיגמטיזם ואפילו ממצאים אבנורמלים במבנה של הדיסקה והרשתית שכללו דיסקות קטנות יותר ועורקים פחות מפותלים ברשתית בקרב הילדים בקבוצת המחקר.

גם בישראל קיימת התייחסות לנושא, ושתי קבוצות ישראליות פרסמו עבודותיהן (7, 8). מצר וויגננסקי-יפה בדקו 51 נבדקים עם ADHD אשר עברו בדיקת עיניים מלאה. בעבודתם דווקא לא נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קושי במיקוד, אך נרשמו בעיות רפרקציה ב-83% מהילדים בקבוצה (מיופיה, כלומר קוצר ראייה, הגבוהה ממינוס  Dו0.50, צילינדר שווה או גדול ל-1וD או היפראופיה, כלומר רוחק ראייה, גבוהה מפלוס 3.5וD).

פביאן וקבוצתו בדקו גם הם האם בעיות רפרקציה או הפרעה בתפקוד הראייה הדו עינית שכיח יותר בנבדקים עם ADHD. הם בדקו 56 ילדים. הילדים בקבוצת המחקר אובחנו במרפאת ADHD בתל השומר והופנו לבדיקת עיניים. עבור כל משתתף במחקר נבדקה חדות הראייה הלא מתוקנת-לקרוב ולרחוק, רפרקציה ציקלופלגית, תנועות עיניים ותפקוד דו עיני. לצורך ההשוואה, נבדקו גם 66 ילדים ללא אבחנה של ADHD אשר שימשו כקבוצת הביקורת. בעבודה זו לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין הקבוצות  באף אחד מן הפרמטרים שצוינו לעיל. החוקרים הסיקו כי ייתכן שאין תרומה משמעותית של בעיות ראייה ו/או מיקוד ל-ADHD.

שכיחות ADHD בקרב ילדים עם לקות ראייה

את הקשר שבין ראייה ו-ADHD ניתן לבחון גם מכיוון אחר: מהי שכיחות ADHD בקרב ילדים עם לקות ראייה? לשם השוואה, מעניין לדעת כי קיימת שכיחות גבוהה יותר של ADHD בילדים עם לקות שמיעה נרכשת בהשוואה לילדים שומעים ובהשוואה לילדים עם הפרעת שמיעה מולדת.

מספר חוקרים בדקו את הנושא מהזווית הזו. קוצבך וחב' (9) מצאו כי 22% מקרב קבוצה של 78 נבדקים עם לבקנות (עורית ועינית וכן עינית בלבד) אובחנו עם ADHD. זוהי שכיחות גבוהה מזו הקיימת באוכלוסיה הכללית, (אשר נעה בין 5% ל-10%). החוקרים שיערו כי ייתכן שהנבדקים עם חדות הראייה הנמוכה יותר יאובחנו עם יותר ADHD, אך בעבודתם לא נמצאה קורלציה בין חדות הראייה הדו-עינית לבין שכיחות ADHD.

דה קרלו וקבוצתו (1) בדקו האם שכיחות ADHD בקבוצת ילדים עם לקויות ראייה מסיבות שונות שווה למדווח באוכלוסיה הכללית (הוצאו מהמחקר ילדים שבנוסף ללקויות הראייה סבלו מלקויות סנסוריות או מוטוריות נוספות). השערתם היתה שבקרב חלק מהילדים לפחות, הפרעת הראייה פורשה כחוסר תשומת לב מספקת וגרמה לאבחנה השגויה של ADHD. הנחתם היתה שבקרב ילדים עם לקויות ראייה שנמצאים במסגרות מיוחדות המתאימות את התנאים הסביבתיים לצרכי הראייה של הילד, תימצא שכיחות נמוכה יותר של ADHD בהשוואה לילדים לקויי ראייה שנמצאים במסגרות רגילות שאינן תומכות בבעיית הראייה. מצד שני, בבתי הספר המיוחדים, המסגרת הכיתתית היא קטנה וייתכן שבשל כך כל אחד מהילדים נמצא תחת השגחה צמודה יותר אשר ייתכן כי היא גורמת לאבחון יתר.

במחקר, נבדקו 245 ילדים עם לקויות ראייה. הסיבות  העיקריות לראייה הירודה היו לבקנות, רטינופטיה של הפגות והיפופלזיה של עצב הראייה. (לשם השוואה, הסיבות המובילות לעיוורון בילדים בארצות הברית נכון ל-2012 הן: עיוורון על רקע קורטיקלי (18%), היפופלזיה של עצב הראייה (15%), רטינופתיה של הפגות (14%), אטרופיה של עצב הראייה (7%) ולבקנות (4%) (10). לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשכיחות ADHD בין האטיולוגיות השונות לראייה ירודה, אך נמצא כי שכיחות ADHD בקרב הקבוצה שנבדקה היה כ-22%, כלומר שכיחות גבוהה פי שניים לפחות בהשוואה לשאר התלמידים בארצות הברית (ודומה מאוד לממצאי קוצבך, לעיל). מעניין לציין כי דווקא בקרב תת קבוצה של ילדים עם לקויות ראייה שסבלו מניסטגמוס, אובחנו פחות מקרים של ADHD. החוקרים העלו השערה שייתכן שהרמז הבלתי פוסק של הניסטגמוס מזכיר לסובבים כי קיימת בעיית ראייה משמעותית באותו ילד וילדים אלה מקבלים התאמות טובות יותר למצבם ומתפקדים טוב יותר בהשוואה לילדים לקויי ראייה ללא ניסטגמוס.

לקויות ראייה ואבחנות פסיכיאטריות אחרות

זה המקום להרחיב ולציין כי קיים גם קשר לקויות ראייה בילידים לאבחנות פסיכיאטריות אחרות. לאחרונה פורסם מאמר ישראלי (סאיסקי וחב' [11]) שסוקר סוגיות באבחון פסיכיאטרי בילדים ומתבגרים בעלי לקויות ראייה. במאמר זה מדגישים המחברים כי יש שיעור משמעותי של הפרעות רגשיות ונפשיות שונות בקרב ילדים ומתבגרים עם לקויות ראייה. שכיח יותר למצוא הפרעות חרדה, הפרעות שינה, הפרעות קשב וריכוז ועוד. המחברים מסבים את תשומת לב הקלינאים לכך שיש צורך בהתאמה של הבדיקה למצב הילד הספציפי. לא כל השאלונים והמבדקים הפסיכיאטריים הסטנדרטים מתאימים לנבדקים עם לקויות ראייה ויש לבצע התאמות אינדיבידואליות למצב הילד.

סיכום

מסקירת ספרות זו, לא ברור מהי ה"ביצה" ומהי ה"תרנגולת". האם אכן לקויות ראייה עשויות לגרום ל-ADHD? האם ADHD משפיע על תפקודים עיניים, ואולי העובדה ש-ADHD ולקויות ראייה קשורים זה בזה משני הכיוונים מעידה על מקור משותף לבעיה ולא על פעולה ותוצאה? לשאלות אלו עדיין אין תשובה ברורה.

לסיכום, מרבית החוקרים מצאו שכיחות גבוהה יותר של בעיות עיניים בקרב ילדים עם ADHD בהשוואה לילדים ללא ADHD. הבעיות העיניות הנפוצות יותר הן קושי במיקוד, קושי באקומודציה ובעיות רפרקציה. מאחר שאבחון של ADHD מצריך טיפול תרופתי ו/או התנהגותי, יש מקום להמליץ על בדיקות עיניים, בדיקות פשוטות ולא פולשניות, לפני קביעת האבחנה הסופית ותחילת טיפול ב-ADHD.

ספרות:

1. DeCarlo DK, Bowman E, Monroe C, Kline R et al; Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among children with vision impairment. J AAPOS. 2014 Feb;18(1):10-4. 

2. Granet DB;ADHD and "eye problems". J AAPOS. 2014 Feb;18(1):2-3.

3. Grönlund MA, Aring E, Landgren M et al; Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye (Lond). 2007 Apr;21(4):494-502.

4. לפני הריטלין, אולי משקפיים? מאת אורית לב, מוסף "נשים", 18.4.2014, עמודים 28-30

5. Granet DB, Gomi CF, Ventura R, et al; The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus. 2005 Dec;13(4):163-8.

6. Rouse M, Borsting E, Mitchell GL et al; Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group.; Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.

7. Mezer E, Wygnanski-Jaffe T; Do children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder have ocular abnormalities? Eur J Ophthalmol. 2012 Apr 2:0. doi: 10.5301/ejo.5000145. [Epub ahead of print].

8. Fabian ID, Kinori M, Ancri O, et al; The possible association of attention deficit hyperactivity disorder with undiagnosed refractive errors. J AAPOS. 2013 Oct;17(5):507-11.

9. Kutzbach B, Summers CG, Holleschau AM, et al; The prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder among persons with albinism. J Child Neurol. 2007 Dec;22(12):1342-7.

10. Kong L, Fry M, Al-Samarraie M et al; An update on progress and the changing epidemiology of causes of childhood blindness worldwide. J AAPOS. 2012 Dec;16(6):501-7.

11. Saisky Y, Hasid S, Ebert T et al; Issues in psychiatric evaluation of children and adolescents with visual impairment. Harefuah. 2014 Feb;153(2):109-12, 125.

פרופ' יגאל ליבוביץ
מנהל המכון לכירורגיה פלסטית של הארובה, העפעפיים ודרכי דמעות, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי
ד"ר רועי לנדסברג
היחידה לכירורגיה אנדוסקופית של האף, סינוסים ובסיס הגולגולת, ארם – המרכז הרפואי לרפואת אאג וניתוחי ראש וצוואר, בית החולים אסותא, תל אביב

Endoscopic dacrycystorhinostomyו(DCR אנדוסקופי) תואר לראשונה על ידי קלדוול במאה ה-19 (1) אך לא זכה לפופולריות בשל קושי המנתחים לראות טוב את שדה הניתוח. בתחילת המאה ה-20 תאר טוטי את ניתוח ה-DCR החיצוני, ולמעט שינויים קלים נותרה זו הפרוצדורה הנפוצה ביותר (2). ככל שהשתפרה הטכניקה, השתפרו התוצאות וכיום, בידיים מיומנות של מנתחי דרכי דמעות, שיעור ההצלחה נע בין 90 ל-95% (3).

עם התפתחות הניתוחים האנדוסקופיים של הסינוסים בשנות ה-80, חל עניין מחודש ב-DCR האנדוסקופי והתיאורים הראשונים פורסמו בסוף שנות ה-80 ובתחילת שנות ה-90 (6-4). כפי שניתן היה לצפות משיטה חדשה ומתפתחת, שיעורי ההצלחה הראשונים היו נמוכים מאלה של DCR חיצוני ונעו בין 65% ל-90% (6-4). באמצע שנות ה-90 הוכנס הלייזר לניתוחים אלה, אך שיעורי הצלחה היו מאכזבים ונעו סביב 75% (9-7). שיעור הצלחה נמוך זה נובע, קרוב לוודאי, מיצירת פתח קטן מדי בחלק התחתון-אחורי של השק הלקרימלי דרך העצם הלקרימלית הדקה. בספרות על DCR חיצוני מוסכם כיום שלפתח קטן שיעורי הצלחה נמוכים מפתח רחב של שק הדמעות (10).בתיאורים המקוריים של DCR אנדוסקופי מתוארת הרמת מתלה רירית קדמית לקונכיה האמצעית, חשיפת מפגש ה-frontal process of maxilla (הזיז הפרונטלי של המקסילה) עם העצם הלקרימלית והסרת עצם מעל השק, ככל שהיה ניתן, עם Hajek Koeffler punchו(4). בסוף שנות ה-90 בדק Wormald את התוצאות ארוכות הטווח של טכניקה זו בחולים שהוא ניתח ומצא שיעור הצלחה מאכזב של 83% (11).  בסקירת ספרות על DCR חיצוני, הפקטור הקריטי החיוני להשגת 95%-90% הצלחה היה כריתת עצם רחבה כך שכל שק הדמעות נחשף (10, 14-12). Womald גם חקר את האנטומיה התוך-אפית של שק הדמעות. בניגוד לתיאורים מוקדמים, באמצעות שימוש ב- CT dacryocystogram  בחולים שבהמשך נותחו אנדוסקופית הוא מצא ששק הדמעות ממוקם לא רק קדמית אלא 8 מ"מ בממוצע מעל החיבור של הקונכיה האמצעית לקיר האף הצדדי (axilla)ו(13). בעקבות ממצאים אלה שופרה הטכניקה הניתוחית ועיקריה אומצו על ידי המחברים כמתואר בהמשך (16-14).

הערכה טרום ניתוחית

כאשר מתבצעת הערכה של מטופל עם דמעת, יש לשלול מצבים אחרים העלולים לגרום לסימפטומים אלה:

• מחלה לחמיתית.
• מחלות קרנית.
• עין יבשה (dry eye) המעודדת ייצור דמעות רפלקסיבי (אך באיכות ירודה).
• עמדה לא תקינה של העפעף (lid malposition) – אקטרופיון או אנטרופיון שמסיטים את ה-punctum ממקווה הדמעות שבזווית העין הפנימית, או ריסים הפונים לגלגל העין וגורמים לגירוי ולדמעת.
• בלפריטיס.

כאשר מדובר בחסימה בדרכי הדמעות, יש לנסות לאתר את מיקומה המדויק:

• Punctal stenosis – חסימת או היצרות הפונקטום העליון או התחתון.
• Canalicular stenosis or obstruction – חסימה או היצרות של התעלות הנמשכות מה-punctum אל שק הדמעות, ייתכן שבעקבות חבלה, טיפול תרופתי מקומי, דלקות מקומיות או זיהומים מקומיים.
• Nasolacrimal duct obstruction – לרוב מסיבה לא ידועה.

בדיקה פיזיקלית

בדיקת החסימה בדרכי הדמעות - בדיקה זו מבוצעת על ידי רופא העיניים. בדמעת הנגרמת בשל חסימת דרכי הדמעות, הדמעות לרוב יגלשו על הלחי, בעיקר במצבים המגרים ייצור דמעות כמו הליכה ברוח קרה או שהייה בחלל ממוזג. בבדיקה יש להעריך את מנח העפעפיים, מנח וכיוון גדילת הריסים, מידת רפיון העפעף, מנח וממדי הפונקטות.

במידה ששטיפת דרכי הדמעות מראה חסימה בפונקטום בלבד, הפתרון הוא ניתוח פשוט למדי (פונקטופלסטי). אם קיימת חסימה משמעותית בקנליקולוס, נדרש ניתוח DCR עם הכנסת צינורית ג'ונס. במקרים אלה יש ליידע את החולה שהסיכוי להצלחה נמוך ביחס ל-DCR רגיל המיועד לחסימה של הצינור הנזולקרימלי.

הזרקה של סליין למערכת הדמעות תעזור בהערכת פתיחות המערכת. בחסימה של המערכת יהיה החזר (reflux) משמעותי של הסליין דרך הפונקטום, ללא מעבר לאף. בחסימה חלקית יהיה החזר סליין אך גם מעבר לאף בהזרקה בלחץ. מעבר נוזל לאף ללא החזר מעיד על מעבר פתוח אך לא בהכרח תפקודי (פונקציונלי).

בדיקת חלל האף - בדיקה זו מבוצעת לרוב על ידי רופא אאג. אנדוסקופיה קשיחה או גמישה מתבצעת בכל המתלוננים על דמעת. שלא כבאנדוסקופיות שגרתיות לחלל האף, יש לתת תשומת לב מיוחדת לאזור פתחו התחתון של צינור הדמעות (Hasner`s valve). אזור זה נחבא מאחורי הקונכיה התחתונה ולעתים יש צורך בהסטתה כלפי מעלה כדי להשיג זווית ראייה. יש לנסות לאתר סיבות תוך אפיות לחסימת דרכי הדמעות. אלו יכולות לכלול סיבות דלקתיות, גידוליות או התפתחותיות, כפי שיודגם בהמשך. בנוסף, על ידי שימוש באנדוסקופ קשיח, כמו זה שמשמש בניתוח, ניתן להעריך את הנגישות האנדוסקופית לאזור השק ואת הצורך ביישור מחיצת האף במהלך ה-DCR האנדוסקופי.

בדיקות דימות

Dacryocystogramו(DCG) – הזרקת יוד לפונקטום תחת שיקוף מאפשרת הערכת הפתיחות של המערכת מהתעלות ועד לאף. הבדיקה אנטומית ואינה תפקודית. לא נחוצה בכל המקרים.

Lacrimal scintillography – הערכה תפקודית. הנחת רדיואיזוטופ בפורניקס הלחמית וביצוע מיפוי למשך 30 דקות. לא נחוצה בכל המקרים.

CT סינוסים – להערכתנו בדיקה חיונית, כפי שיודגש בהמשך. הבדיקה יכולה להדגים סיבות לחסימת מערכת הדמעות שאינן ניתנות להדגמה באנדוסקופיה או בבדיקות האחרות שצוינו. בנוסף, הבדיקה נחוצה להתמצאות המנתח בזמן הניתוח.

הטכניקה הכירורגית

הנחת צמר גפן דחוס טבול באפינפרין 1:1000. אין צורך בהזרקה. אם המחיצה מפריעה לגישה נוחה, מתבצעת כריתה סאב-מוקוזאלית מוגבלת של סחוס המחיצה הסוטה. אם יש אינדיקציה לניתוח סינוסים אנדוסקופי (FESS) או הקטנת קונכיות, מתבצעים אלה לרוב בתחילת הניתוח.

טרם הדיסקציה של דרכי הדמעות אפשר לקבל מושג טוב על מיקום השק בעזרת סיב אופטי דק המוחדר לשק דרך הקנליקולי. בעזרת סכין מס' 15 מתבצע חיתוך מתלה רירית קדמי ועליון לחיבור של הקונכיה האמצעית עם קיר האף הלטרלי. גבולות המתלה צריכים לחפוף את העצם המיועדת להסרה לצורך חשיפה מלאה של השק.

המתלה מורם ומופרד בזהירות מהעצם באמצעות  suction freer elevator, עד לזיהוי ברור של המפגש האנכי של העצם הקשה של הזיז הפרונטלי של המקסילה עם העצם הלקרימלית הדקה. העצם הלקרימלית מכסה את חלקו התחתון-אחורי של השק ויש להפרידה בעדינות. לעתים לא רחוקות קיימת פנאומטיזציה אטמואידלית קדמית, יחסית, וחשיפה טובה של אזור הניתוח מחייבת פתיחה של התא האטמואידלי הקדמי ביותר -  Agger Nasi. בשלב זה, forward-biting Hajek Koeffler punch משמש לכריתת חלקו התחתון של הזיז הפרונטלי של המקסילה. כריתת העצם נעשית בזהירות כדי לא לפגוע בדופן השק. בסוף שלב זה נחשף חלקו הקדמי-תחתון של השק. ה-punch אינו מותאם לחלקה העליון והעבה של העצם, וכאן נכנס לפעולה מקדח יהלום בקוטר 2.7 או 5 מ"מ ובזווית של 25-15 מעלות. בתוך מקדח זה מותקנת מערכת שטיפה ומערכת סקשן, והוא מחובר למנוע מיקרודברידר. עם מקדח זה מושלמת הסרת כל העצם שכיסתה את שק הדמעות (תמונה מס' 1).

 תמונה 1

A. חלל האף הימני. הקונכיה האמצעית מתחברת לדופן האף הצידית. המחיצה מימין. B. החדרת סיב אופטי דרך ה-canaliculi עוזרת לאתר את שק הדמעות. נצפה הגבול בין העצם העבה של הזיז הפרונטלי של המקסילה לעצם הלקרימלית הדקה. C. הזיז הפרונטלי של המקסילה וגבולו עם העצם הלקרימלית נחשפים לאחר הרמת מתלה הרירית. חץ, הזיז הפרונטלי של המקסילה. D. לאחר ביצוע אוסטאוטומיה ופתיחת תא agger nasi, שק הדמעות נחשף במלואו. חץ, שק הדמעות.

כעת, הפונקטום התחתון מורחב ודרכו מוכנס אל השק Bowman lacrimal probe. עם האנדוסקופ בתוך האף ניתן להבחין בקצה הprobe- דרך דופן השק הדקה. ה-probe דוחק את דופן השק המדיאלית לכיוון חלל האף ויוצר מעין "אוהל". בעזרת סכין קטנה בעלת זווית (angulated) מבצע המנתח האנדוסקופי חתך אנכי בדופן השק הפנימית הדחוקה אל חלל האף. עתה מחולקת דופן השק הפנימית לחלק אחורי וקדמי (תמונה מס' 2). מבצעים חתכים אופקיים עדינים, עליונים ותחתוני,ם ויוצרים מדופן השק המדיאלית שני מתלים – אחד שבסיסו קדמי ואחד שבסיסו אחורי. כעת ניתן לשטח אותם על דופן האף הצידית ליצירת מרסופיאליזציה שלמה של שק הדמעות. חוזרים אל מתלה הרירית המורם וכורתים בעדינות את חלקו האמצעי. כך, לאחר הנחתו מחדש ייווצר קירוב טוב והמשכי של מתלי שק הדמעות עם רירית האף. פעולה זו נועדה לקדם ריפוי ראשוני ולמנוע ריפוי שניוני הכרוך בהיווצרות רקמת גרעון (גרנולציות), הצטלקות וכישלון. 

תמונה 2

מפגש המנתחים. A. דופן שק הדמעות המדיאלית דחוקה פנימה בצורת "אוהל" על ידי probe שמחדיר רופא העיניים. דרך חלל האף ממקם רופא האאג סכין  Beever מכופפת. B.C.D. יצירת שני מתלים על ידי חתך אנכי החוצה את דופן השק המדיאלית

צינורית סיליקון מוחדרת על שני קצותיה דרך הפונקטום העליון והתחתון ומוחדרת דרך ה-common cannaliculus  אל חלל האף. שני הקצוות נמשכים מתוך האף ומוצמדים זה לזה עם שרוול סיליקון וקליפי מתכת. יש להקפיד על מניעת נזק לפונקטומים על ידי עודף מתח של הסיליקון בזווית העין הפנימית. כאשר פתח ה-common canaliculus נצפה שמור אנטומית, מרוחק מאזורי הידבקות פוטנציאליים ורפוי, ניתן לוותר על הכנסת הצינוריות (תמונה מס' 3).

תמונה 3

 A. מיקרו-דברידר מכופף כורת את המתלה הקדמי של דופן השק המדיאלית. B. לאחר מרסופיאליזציה מלאה של שק הדמעות, מוחדרים דרך ה-canaliculi העליון והתחתון ודרך ה-common canaliculus הקצוות המתכתיים של סטנט הסיליקון. C. לאחר משיכת קצוות המתכת, הסטנט במקומו ומקובע על ידי שרוול סיליקון. D. פתח ה- common cannaliculus שלושה חודשים לאחר הניתוח. במקרה זה לא הושארו צינוריות בניתוח.

טיפול בתר ניתוחי

המנותח מונחה לשטוף את חללי האף בתרסיס מי מלח ארבע פעמים ביום במשך חודש. מותר לקנח בעדינות. ניתן לטפל באנטיביוטיקה פומית ובטיפות עיניים, אם כי איננו נוהגים כך ולא שמנו לב להשפעה שלילית. כעשרה ימים לאחר הניתוח מתבצע ניקוי אנדוסקופי של אזור הניתוח ובעיקר אזורים הנראים מועדים להידבקות. במידה שהוכנסו צינוריות, ארבעה-שישה שבועות לאחר הניתוח מתבצעת הוצאתן. ביקורות אלו והביקורות הנוספות נמשכות בשאיפה עד שנה מהניתוח ומתבצעות בנוכחות שני המנתחים.

תוצאות

בסדרה גדולה שפורסמה ב-2003, שיעור ההצלחה בקרב 115 חולים שעברו DCR אנדוסקופי ראשוני היה 90% (16). בקרב הנכשלים היו כאלה שהשטיפה אצלם עברה היטב אך התלונות לא פסקו. חלוקה נוספת היתה לחסימה אנטומית או חסימה תפקודית, על פי הבדיקות הטרום-ניתוחיות – DCG ו-scintillography. בחולים הלוקים בחסימה אנטומית היה שיעור ההצלחה 95%, ובחולים שאצלם החסימה היא תפקודית היה שיעור ההצלחה 81% (גם כאן שטיפה תקינה אך נוכחות תסמינים נחשבה כשלון). המסקנה היא שלחסימה תפקודית פרוגנוזה פחות טובה מאשר לחסימה אנטומית, ובהסבר לפני הניתוח לחולים עם חסימה תפקודית עלינו לזכור זאת.

סיבוכים

הסיבוכים הקלים כוללים רקמת גרעון והידבקויות שיש להסיר בתקופת המעקב למניעת חסימת הפתח הניתוחי. סיבוכים רציניים נדירים מאוד ועלולים להתרחש אם המנתח אינו מקפיד על הסמנים האנטומיים. אלה יכולים לכלול נזק לארובת העין ולתכולתה ונזק לבסיס הגולגולת המתבטא בדליפת נוזל מוחי.

CT טרום ניתוחי

היות שכמו בכל ניתוח אנדוסקופי של הסינוסים DCR ,אנדוסקופי כרוך בניתוח מבנים הסמוכים מאוד לבסיס הגולגולת ולארובת העין, מתחילת הדרך אנו נוהגים לבצע CT סינוסים לפני כל ניתוח. פרוטוקול זה מומלץ מאוד שכן הוא מאפשר להבין מראש טוב יותר את אנטומיית הניתוח ומספק מעין מפת ניווט למנתח בזמן הניתוח. ניתן, למשל, להעריך את קירבת הסינוסים האטמואידלים הקדמיים לשק הדמעות ולתכנן מראש פתיחה שלהם לצורך שיפור החשיפה. כמו כן, קיום קונכיה אמצעית בועתית (concha bullosa) יאפשר תכנון של פתיחתה לשיפור החשיפה במקום יישור מחיצה. במקרים של רביזיה ניתן להעריך ב-CT את הסיבה לכשלון הניתוח הראשון, כמו למשל אוסטאוטומיה קטנה מדי או ממוקמת לא נכון.

במהלך הביצוע השגרתי של ה-CT התגלה יתרון נוסף ומשמעותי של הבדיקה: במספר חולים שלנו שהיו מתוכננים לעבור DCR אנדוסקופי התברר, על פי ה-CT הטרום ניתוחי, שהסיבה לחסימת דרכי הדמעות היא תהליך פתולוגי שונה שהפתרון לו אינו  DCRו(17). 

תמונה 4

A. CT, חתך קורונלי. מימין, מוקוצלה אטמואידלי דוחק את שק הדמעות וחוסם את מעבר הדמעות אל צינור הדמעות. חץ, צינור דמעות ריק מימין, לעומת צינור הדמעות השמאלי שחללו מלא. B. המיאטוס התחתון בסוף הניתוח. מימין, הקונכיה התחתונה ומשמאל מסומן בחץ מסתם צינור הדמעות ע"ש הסנר. לאחר פתיחת המוקוצלה יש מעבר חופשי של פלואורסצאין דרך הפתח.

בחולה אחד התגלה ב-CT מוקוצלה אטמואידלי - תא סינוס שעבר אקספנציה עקב תהליך דלקתי ודחק את שק הדמעות עד חסימתו (תמונה מס' 4). בוצע ניתוח אנדוסקופי לפתיחת התא המודלק והדמעת חלפה. בחולה שני התגלתה ב-CT מסה קטנה רכה במיאטוס התחתון אשר חסמה את פתח צינור הדמעות (תמונה מס' 5). 

תמונה 5

CT, חתך קורונלי. במיאטוס התחתון הימני נמצאת מסה רכה החוסמת את פתח צינור הדמעות. המסה הוסרה אנדוסקופית ואובחנה כ-Rhinoscleroma.

המסה הוסרה בניתוח ואובחנה רינוסקלרומה. החולה תוכננה בהמשך לטיפול אנטיביוטי. בחולה שלישי, בן 16, הדגים ה-CT דקריוציסטוצלה (Dacryocystocele) – חסימה, ככל הנראה מולדת, של המסתם ע"ש הסנר. בניתוח פתרה את הבעיה מרסופיאליזציה של מוצא צינור הדמעות החסום (תמונה מס' 6).

תמונה 6

A . CT. חתך קורונלי, צינור הדמעות משמאל החסום בתחתיתו ואקספנסילי מתאים לאבחנה של דקריוציסטוצלה. B. המיאטוס התחתון. חץ, מלאות בתחתיתו החסומה של צינור הדמעות כוכבית, הקונכיה התחתונה. C. פריצת מוגלה לאחר פתיחת החסימה. D. בעזרת אנדוסקופ 70⁰ נצפים פתוחים לרווחה צינור ושק הדמעות לכל אורכם.

החולה הרביעי התלונן כשלוש שנים על דמעת וללא החמרה. בבדיקה פיזיקלית לא היה כל ממצא חשוד. ה-CT הדגים תהליך חשוד באזור שק הדמעות ובניתוח הראשוני בוצעה רק ביופסיה אנדוסקופית (תמונה מס' 7). אובחנה שאת ממאירה של תאי קשקש והחולה הופנה לניתוח דפיניטיבי. בכל המקרים האלה נחבאו הליקויים מאחורי מבנים אפיים ולכן לא נצפו באנדוסקופיה הפרה-אופרטיבית. 

תמונה 7

 CT, חתך קורונלי, באזור שק הדמעות השמאלי הצללה לא סדירה. החולה התלונן שלוש שנים על דמעת ללא החמרה. בביופסיה - שאת ממאירה של תאי קשקש.

לקחים ותובנות

משיתוף הפעולה בין מנתח ארובה למנתח א.א.ג. מרוויח החולה, הן בשלב האבחנתי והן בניתוח. מערכת הדמעות נמצאת על הגבול המשותף של שני התחומים. אין ספק שהדיון המשותף, הגישה האנטומית הדו צדדית, ההרחבה וההגדלה האנדוסקופיה, תורמים לביצוע ניתוח מדויק ו"תפור" יותר. סיבה נוספת להעדיף ניתוח אנדוסקופי היא האפשרות לבצע ניתוח דו צדדי באותו מעמד. רופאי עיניים נוטים להימנע מניתוח חיצוני דו צדדי, בין השאר בשל הטראומה הכרוכה בפעולה כזו. בניתוח אנדוסקופי, כמו בכל ניתוח סינוסים דו צדדי, הפעולה נסבלת בקלות יחסית על ידי החולים. אמנם, ניתוח אנדוסקופי עלול לארוך יותר זמן וכרוך ביותר אמצעים טכנולוגיים, אך היתרונות חשובים מהחסרונות. אנו בדעה שגם המיומנות הניתוחית אינה חייבת להיות דיכוטומית ולכן נוהגים להתחלף בתפקידים בחדר הניתוח.

למרות התוצאות הטובות, השאיפה היא לשפר אותן עוד יותר. האתגר העיקרי הוא לשפר את התוצאות בקרב הלוקים בליקוי תפקודי. כאן מנגנון החסימה אינו פשוט ולא תמיד יפתור המעקף הכירורגי המתואר את הבעיה.

אנו ממליצים על CT טרום ניתוחי כשגרה, בכל חולה המועמד ל-DCR אנדוסקופי, וממליצים לשקול גישה זו גם בניתוח חיצוני. כפי שהראינו, בדיקה זו עשויה למנוע ניתוח מיותר ויכולה לשנות לחלוטין את האבחנה ואת התכנון הטיפולי.

השארת צינוריות סיליקון בסוף הניתוח אינה מנדטורית. יש לקוות שעם הזמן והניסיון נוכל לקבוע בוודאות מתי ניתן להימנע מהשימוש בהן.

ספרות: 

1. Caldwell G. Two new operations for obstruction of the nasal duct, with preservation of the canaliculi, and with an incidental description of a new lacrimal probe. Am J ophtalmol, 1893;10:189-193.
2. Toti A. Nuovo metodo conservatore dicura radical delle suppurazione croniche del cacco lacrimale (dacricistorhinostomia). Clin Moderna (Firenza), 1904;10:385.
3. Hartikainen J, Jukka A, Matti V. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external acryocystorhinostomy. Laryngoscope, 1998;108:1861-1866.
4. McDonogh M, Meiring J. Endoscopic transnasaldacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol, 1989;103:585-587.
5. Metson R. Endoscopic surgery for lacrimal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991;104:473-479.
6. Steadman M, Transnasal dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Clin North Am, 1985;18:107-111.
7. Gonnering RS, Lyon D, Fisher J. Endoscopic laser-assisted lacrimal surgery. Am J Ophtalmol, 1991;111:152-157.
8. Massaro BM, Gonnering R, Harris GL. Endonasal laser dacryocystorhinostomy. Arch Ophtalmol, 1990;108:1172-1186.
9. Woog JJ, Metson R, Puliafito C. Holmium:Yag endonasal laser dacryocystorhinostomy. Am J Ophtalmol, 1993;116:1-10.
10.  Linberg JV, Anderson R, Busted R, Barreras R. Study of intranasal ostium external dacryocystorhinostomy. Arch ophtalmol, 1982;100:1758-1762.
11. Wormald PJ, Nilssen E. Endoscopic DCR: the team approach. Hong Kong Journal of ophthalmology, 1998;1:71-74.
12. Welham RA, Wulc AE. Management of unsuccessful lacrimal surgery. Br J Ophtalmol, 1987;71(2):152-157.
13. Wormald PJ, Kew J, Van Hasselt CA. The intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neak Surg, 2000;123:307-310.
14. Wormald PJ. Powered endonasal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope, 2002;112:69-71.
15. Wormald PJ. Powered endoscopic DCR. Otolaryngol Clin North Am, 2006;39:539-549.
16. Tsirbas A, Wormald PJ. Endonasal dacrycystorhinostomy with mucosal flaps. Am Jour Ophtalmol, 2003;135(1):76-78.
17. Golan S, Leibovitch I, Landsberg R. Unexpected pathologies in patients referred for endoscopic DCR. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 [Epub ahead of print].

ד"ר שירי שולמן
מומחית למחלות רשתית, השירות למחלות דלקתיות של העין, מערך עיניים, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, תל אביב

CSCRו - Central  Serous Chorioretinopathy - היא סיבה שכיחה יחסית לפגיעה בראייה ומתבטאת בהיפרדות  סרוזית של הרשתית או של ה-RPEו- Retinal Pigment Epithelium. מטרת סקירה זו היא לתאר את האפידמיולוגיה, גורמי הסיכון, ההסתמנות הקלינית, הטיפול, המהלך והפתופיזיולוגיה של CSCR.

 choroidal neovascularization

אפידמיולוגיה

במחקרים אפידמיולוגיים נמצאה היארעות  שנתית של אירועים אקוטיים של CSCR כ-10  לכל 100,000 איש בגברים ו 1.7- לכל 100,000 איש בנשים.  לכ-31% מהחולים היה אירוע חוזר כאשר הזמן החציוני להישנות היה 1.3 שנים (1). הגיל הממוצע לתחילת המחלה נע בין 41 שנה ל-45 שנה כאשר הגיל בנשים או בגברים עם CSCR כרוני  נטה להיות מבוגר יותר - ממוצע של 51 שנה.

מטופלים מעל גיל 50 נוטים יותר למחלה דו צדדית (עד 40%) , לשינויים דיפוזיים בשכבת  ה- RPE  וכן לפתח CNVו- choroidal neovascularization.

נתונים אלה מרמזים על כך שהמחלה החלה שנים קודם לכן (2).

גורמי סיכון

עד כה דווחו גורמי סיכון רבים ל-CSCR, הבולט ביניהם הוא שימוש בקורטיקטסטרואידים. CSCR נמצא קשור לרמות גבוהות של סטרואידים אנדוגניים  כגון במחלת קושינג (3) וכן לשימוש בסטרואידים בכל צורת מתן  - סיסטמי, משחות עור, תרסיסים לאף, הזרקות למפרקים ועוד. חשוב לתשאל כל מטופל המגיע עם CSCR לגבי סטרואידים בכל צורת מתן וכן לייעץ להימנע משימוש בהם במידת האפשר .

גם הריון הוא גורם סיכון מוכר ל- CSCR, קרוב לוודאי מאחר שרמות הקורטיזול בפלזמה מוגברות בזמן הריון, ובייחוד בשליש השלישי. במרבית המקרים יש רזולוציה ספונטנית של הנוזל התת רשתי לאחר הלידה ( 4).

הקשר ההיסטורי בין CSCR לבין אישיות TYPEA שנוי במחלוקת. Yanuzzi  השווה מאפייני אישיות של חולים עם CSCR לחולים עם מחלות רשתית אחרות וממצאיו תומכים בקיום קשר כזה (5) . מחקרים אחרים הראו קשר לתרופות פסיכו טרופיות, יתר לחץ דם, רפלוקס ושימוש באלכוהול (6).

סימנים וסימפטומים

הסימפטום השכיח ביותר ב-CSCR הוא סקוטומה מרכזית שלעתים מלווה בעיוות של התמונה (מטמורפופסיה). חדות הראייה משתנה ונעה בדרך כלל בין 6/6 ל-6/60. סימפטומים נוספים יכולים להיות הקטנה של התמונה (מיקרופסיה) וירידה בראיית הצבעים. תיקון היפרופי עשוי לשפר את הראייה.

הפרזנטציה הקלינית השכיחה ביותר היא אירוע אקוטי של CSCR, המתאפיינת בהפרדות סרוטית של הרשתית הנוירוסנסורית. ברוב המקרים זהו נוזל צלול אך בעד 10% מהמקרים הנוזל יכול להיות פיברינוטי אפרפר.  pigment epithelium detachment - PED יכול להופיע  בחלק מהמקרים.

מרבית מקרי ה-CSR האקוטי נספגים בתוך חודשיים עד שלושה חודשים וחדות הראייה בדרך כלל חוזרת לרמה קרובה לראייה טרם ההתקף.

רזולוציה של הנוזל התת רשתי מלווה בדרך כלל ביזורי אטרופיה ובשינויים פרגמנטריים ברמת ה-RPE. שינויים אלה, המופיעים ביותר מ-90% מהמטופלים, נשארים קבועים ואינם מתקדמים עם הזמן.

אירוע חוזר של CSR יופיע בעד 50% מהמטופלים, כאשר כ-10% יחוו אירועים מרובים במעקב ארוך טווח (6).

CSCR כרוני  מופיע בכ-5% מהמקרים (2) ומאופיין באזורים דיפוזיים של שינויי פיגמנט,אטרופיה והיפרדויות סרוטיות רדודות. בזמן האבחנה חולים אלה נוטים להיות מבוגרים יותר עם חדות ראייה יחסית ירודה (2). בהיפרדות ממושכת ייתכנו גם שינויים ציסטיים תוך רטינליים. כמה המחולים מסתמנים עם שינויי פיגמנט המתמשכים מטה מהפובאה (gravitational tracts) ותיתכן היפרדות רשתית תחתונה.

CNV יכול לקרות בכל זמן לאחר CSR והשכיחות היא סביב 1% לשנה.

פתוגנזה

הפתופיזיולוגיה של CSCR עדיין אינה ברורה. כיום המחשבה היא שקיימת חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים כתוצאה מסטאזיס, איסכמיה או תהליך דלקתי. הצביעה של כלי הדם הכורואידליים בצילומי ICG היא ההוכחה העיקרית שקיימת חדירות יתר של הכורואיד. תמיכה נוספת לכך היא הממצא ב-OCTוEDIו(enhanced depth imaging) של כורואיד מעובה בשתי העיניים אצל חולים עם CSCRו(7).

חדירות היתר של כלי הדם הכורואידליים גורמת כנראה ללחץ הידרוסטטי מוגבר, הגורם להיפרדות של הפיגמנט אפיתל (PED), וכאשר לחץ זה גובר על יכולת השאיבה של שכבת הפיגמנט אפיתל, מצטבר נוזל בין ה-RPE לרשתית הסנסורית.

במצבים של CSCR כרוני נגרם נזק לתאי ה-RPE כפי שניתן לראות בצילומי פלורסצאין ו-FAF. ייתכן שבאזורים אלה נגרמת אי ספיקה כרונית של ה-RPE שעלולה לגרום להצטברות כרונית של נוזל תת רשתי.

הקשר החזק בין שימוש בגלוקוקורטיקואידים  ל-CSCR מרמז על פתוגנזה אפשרית. הן רמות גלוקוקורטיקואידים והן רמות קטכולמינים מוגברים ב-CSCR פעיל. לאור מורכבות המערכת ההורמונלית, קשה להסביר בדיוק כיצד מתרחשת השפעה זו.

גלוקוקורטיקואידים עשויים להשפיע על הכורואיד, ממברנת ברוק או ה-RPE. השערות לגבי ההשפעה על הכורואיד כוללות העלאת לחץ דם סיסטמי, מצב פרו-טרומבוטי או  השפעה על האוטו רגולציה של כלי הדם. גלווקוקורטיקואידים יכולים להשפיע על ממברנת ברוק על ידי השפעתם הידועה על עיכוב סינתזת קולגן. כמו כן, מעבר מים ויונים מושפעים על ידי קורטיקוסטרואידים, מה שיכול להשפיע על תפקוד ה-RPE כמחסום (barrier)ו(7).

עובדה מעניינת היא שמתן מקומי של קורטיקוסטרואידים, כגון בהזרקה פריאוקולרית או תוך זגוגיתית, לא נמצא קשור ב-CSCR אך כל צורה אחרת של מתן סטרואידים סיסטמי או מקומי נמצאה כקשורה בהרעה של CSCR, ובחולים אלה מומלץ להימנע  מכל צורה של מתן.

טיפול

CSCR אקוטי  בדרך כלל חולף מעצמו, והשיפור בחדות הראייה מתרחש בין חודש לארבעה חודשים במקביל לספיגת הנוזל התת רשתי. הישנות המחלה מתרחשת ב-50%-30% מהחולים בתוך שנה (8). חולים עם הישנות המחלה או עם היפרדות כרונית של הרשתית הנוירוסנסורית עלולים לפתח אטרופיה של ה-RPE ושינויים כרוניים ברשתית הנוירוסנסורית, מלווים בפגיעה בתפקודי הראייה כולל חדות ראייה, ראיית צבעים ו-contrast sensitivityו(8).

מטרת הטיפול ב-CSCR היא לעודד ספיגת הנוזל התת רשתי והיצמדות של הרשתית הנוירוסנסורית, לשפר את חדות הראייה ולמנוע הישנויות.

קיים מספר קטן יחסית של מחקרים השוואתיים מבוקרים שבדקו טיפולים ל-CSCR וכן מחקרים שאינם השוואתיים . להלן סקירה של הטיפולים הידועים וכן חוזק העדויות הקיימות לגביהם.

מעקב ומודיפיקציה של גורמי סיכון - CSCR קלאסי דורש לרוב מעקב בלבד. תקופה של שלושה חודשים  לרוב מספיקה לספיגה של הנוזל התת רשתי.

שינוי גורמי סיכון כולל לרוב הפסקת תרופות סטרואידליות (ראו בהמשך). מאחר ש-CSCR נקשר ברמות קורטיזול אנדוגניות גבוהות ואישיות TYPE A, הוצעו פעילויות להורדת רמות המתח והרגעה אולם הדבר לא הוכח מחקרית.

תרופות מסוג מעכבי 5 פוספודיאסטראז (כגון sildenefril), המשמשות לטיפול בהפרעה בתפקוד המיני, נמצאו קשורות ב- CSCR וייתכן שיפור לאחר הפסקתן. עם זאת, מחקר גדול שבדק קשר זה ב-577 מטופלים לא הוכיח את הקשר (9).

הפסקת טיפול בסטרואידים - לאור הקשר בין השימוש בסטרואידים ל-CSCR הרי שהפסקת טיפול כזה כאשר הדבר אפשרי עשויה לעזור לרזולוציה של CSCR ולמנוע סיבוכים של מחלה כרונית. בסדרה של 24 עיניים עם CSCR אשר רובם אובחנו לא נכון וטופלו בסטרואידים, נצפתה ספיגה של הנוזל וירידה בדלף בכ-90% מהמקרים (10).

טיפול אנטי-סטרואידלי - מאחר שלחולים עם CSCR יש לעתים קרובות רמות קורטיזול מוגברות בפלזמה, עלתה הסברה שתרופות  המורידות את רמות הקורטיזון בגוף עשויות להוות כטיפול אפשרי ל-CSCR. תרופות אלו כוללות קטוקונזול, מיפריסטון (RU486), פינסטריד, ריפמפין ותרופות אנטי אדרנרגיות.  למרות תוצאות מעודדות במחקרים קטנים ולא מבוקרים, עדיין אין עדויות ברמה גבוהה ממחקרים מבוקרים והשוואתיים (7).

הזרקות תוך עיניות של נוגדי VEGF - למרות שרמות VEGF בזגוגית של חולים עם CSCR אינן מוגברות, קיימות תיאוריות שקיימת היפוקסיה יחסית של הכורואיד וה-RPE עם ביטוי יתר של VEGF באופן ממוקם. תיאוריה זו וכן ההצלחה המרשימה של הטיפול בהזרקות נוגדי VEGF במחלות אחרות עודדה ביצוע של מחקרים רבים בנושא, אם כי רובם קטנים ולא השוואתיים. BEA  וחבריו השוו הזרקות של לוסנטיס ל-Half fluence PDT בחולים עם CSCR כרוני (שהוגדר כקיום נוזל מעל שישה חודשים) (11). חדות הראייה השתפרה בשתי הקבוצות אולם רק בשני חולים  מתוך השמונה  בקבוצת הלוסנטיס היתה ספיגה מלאה של הנוזל לאחר שנה לעומת שישה מתוך שמונת החולים בקבוצת ה-PDT. הממצאים במחקר קטן זה מצביעים על העובדה ש- Half fluence PDT הוא קרוב לוודאי טיפול יעיל יותר מהזרקות לוסנטיס (11).

עם זאת, התפקיד של נוגדי VEGF ברור יותר במקרים של CNV משני ל-CSR. הזרקות של  אבסטין או לוסנטיס נמצאו יעילות במקרי CNV מאטיולוגיות שונות כולל CNV משני ל-CSR.

לייזר תרמי  - לייזר פוקלי משמש לעתים קרובות לסייע בספיגת נוזל במקרים של  CSCR אקוטי או כרוני.  ב-1979 דווח לראשונה על קיצור משך ההתקף ב-CSR אקוטי ממוצע של 16 שבועות לשישה שבועות לאחר טיפול פוקלי בלייזר. לא היה הבדל בחדות הראייה לאחר שישה חודשי מעקב (12). עם זאת, במחקרים אחרים לא נראה שיש השפעה לטיפול בלייזר על שיעור החזרות.

טיפול פוטודינמי (PDT) - טיפול פוטודינמי עם ורטפורפין (PDT) במקרי CSCR אקוטי הראה תוצאות מבטיחות לא רק ברזולוציה של הנוזל אלא גם במניעת הישנות המחלה. התוצאות במקריCSCR  כרוני מבטיחות אף הן.

ממצאי ה-ICG המדגים היפרפלורסצנסיה בצורת פלאק בשלבים האמצעיים של הצילום מייצגים קרוב לוודאי חדירות יתר של כלי הדם הכורואידליים. ממצאים אלה מצביעים על כך שטיפול המכוון אל כלי הדם הכורואידליים למעשה תוקף את שורש המחלה.

CHAN וחבריו (13) ביצעו מחקר פרוספקטיבי מבוקר כפול סמיות על half dose PDT במקרי CSCR כרוני.  כ-95%  מהמטופלים  בקבוצת ה-PDT  היו חופשיים מנוזל לאחר שנה לעומת  58% מקבוצת הפלצבו.

סיכוני PDT כוללים איסכמיה כורואידלית, אטרופיה של RPE והיווצרות CNV יטרוגני. סיכונים אלה פחותים כאשר משתמשים ב- reduced fluenceוPDT.  

כמו כן, קיים remodeling  של כלי הדם הכורואידליים עם ירידה בעובי הכורואיד לאחר טיפול PDTו(14). הפלאקים ההיפרפלורסצנטים שנצפו בצילומי ICG נעלמים לאחר טיפול PDT, שלא כמו אחרי טיפול לייזר.

מסקנות

טכנולוגיות חדשות הביאו להבנה טובה יותר של הפתוגנזה ב- CSCR. טכניקות ההדמיה החדשות יצרו בסיס לפיתוח טיפולים חדשים. כיום עם השימוש הנרחב ב- ICG יש הסכמה לגבי קיומה של מחלה שעיקרה כורואידלית. OCT ובייחוד EDIOCT אישר את ההיפותזה הזו בהדגמה של כורואיד מעובה וגדוש.

לייזר פוקלי ו-PDT הם כיום הטיפול המקובל במקרי CSCR ממושכים עם קיום  נוזל תת רשתי  פרסיסטנטי אך טיפולים אלה אינם מתאימים בכל המקרים והעיתוי האופטימלי לטיפול עדיין אינו ידוע. גורמי הסיכון ל-CSCR הכוללים בעיקר טיפול בסטרואידים בצורות שונות ומצבים המעלים את רמות הקורטיזול והקטכולמינים האנדוגניות  כגון הריון, מתח ומחלת קושינג, הביאו לחיפוש אחרי טיפולים תרופתיים שונים המכוונים להורדת רמות הסטרואידים והקטכולמינים. קיימים דיווחים מבטיחים לגבי תרופות אלו, בשלב זה עדיין ללא עדויות מבוססות.

ספרות:

1. Kitzmann AS, Pulido JS, Diehl NN, Hodge DO, Burke JP. The incidence of central serous Chorioretinopathy in Olmsted County, Minnesota, 1980-2002. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):169-73

2. Spaide RF, Campeas L, Haas A, et al. Central serous chorioretinopathy in younger and older adults.Ophthalmology. 1996;103:2070–2079. 

3. Bouzas EA, Scott MH, Mastorakos G, Chrousos GP, Kaiser-Kupfer MI. Central serous chorioretinopathy in endogenous hypercortisolism. Arch Ophthalmol. 1993;111:1229–1233

4. Bouzas EA, Karadimas P, Pournaras CJ. Central serous chorioretinopathy and glucocorticoids. Surv Ophthalmol. 2002;47:431–448

5. Yannuzzi LA. Type A behavior and central serous chorioretinopathy. Trans Am Ophthalmol Soc.1986;84:799–845

6. Quin G, Liew G, Ho IV, Gillies M, Fraser-Bell S. Diagnosis and interventions for central serous chorioretinopathy: review and update. Clin Experiment Ophthalmol. 2013 Mar;41(2):187-20

7. Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013 Mar-Apr;58(2):103-26.

8. Loo RH, Scott IU, Flynn HW, Jr, et al. Factors associated with reduced visual acuity during long-term follow-up of patients with idiopathic central serous chorioretinopathy. Retina. 2002;22:19–24.

9. French DD, Margo CE. Central serous chorioretinopathy and phosphodiesterase-5 inhibitors: a case-control postmarketing surveillance study. Retina. 2010;30:271–274

10. Sharma T, Shah N, Rao M, et al. Visual outcome after discontinuation of corticosteroids in atypical severe central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2004;111:1708–1714

11. Bae SH, Heo J, Kim C, Kim TW, Shin JY, Lee JY, Song SJ, Park TK, Moon SW, Chung H. Low-fluence photodynamic therapy versus ranibizumab for chronic central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized trial. Ophthalmology. 2014 Feb;121(2):558-65

12. Leaver P, Williams C. Argon laser photocoagulation in the treatment of central serous retinopathy.Br J Ophthalmol. 1979;63:674–677.

13. Chan WM, Lai TY, Lai RY, Liu DT, Lam DS. Half-dose verteporfin photodynamic therapy for acute central serous chorioretinopathy: one-year results of a randomized controlled trial. Ophthalmology.2008;115:1756–1765

14. Maruko I, Iida T, Sugano Y, Furuta M, Sekiryu T. One-Year Choroidal Thickness Results after Photodynamic Therapy for Central Serous Chorioretinopathy. Retina. 2011