ניתוח הרמת סינוס

כמבוא לנושא זה מומלץ לקרוא את המידע בדפים השתלת שיניים וכן השתלת עצם.

מהי הבעיה בהשתלת שיניים בלסת העליונה

שחזור שיניים חסרות או שיניים שנעקרו באמצעות שיקום נתמך שתלים ("השתלת שיניים") מצריכה החדרת שתלים באורך וקוטר אופטימלי אל תוך עצם הלסת על מנת שהשתלים יוכלו לתפקד בצורה תקינה ולהתנגד אל מול העומס המופעל עליהם בזמן הלעיסה. ספיגת עצם הלסת לאחר עקירת השן, אובדן עצם עקב מחלת חניכיים ועוד מגוון מצבים נוספים גורמים ברוב המקרים לירידה בגובה ורוחב העצם הזמינה להשתלת שיניים. תהליך נוסף המקטין את גובה העצם הזמינה להחדרת שתל ועלול להתרחש באיזורים האחוריים של הלסת העליונה בלבד הוא, הגדלה בנפח הסינוס המקסילרי (Maxillary sinus) תוך כדי ירידה של רצפת הסינוס אל עבר רכס השיניים. תהליך זה מוכר בשפה המקצועית כפנאומטיזציה של הסינוס המקסילרי (Maxillary sinus pneumatization) ומניחים כי נגרם באופן ביולוגי כתוצאה מחוסר שיניים אחוריות ומשינויים מבניים של הסינוס בעקבות ההזדקנות. בפועל, כאשר אנו נאלצים לשקול השתלת שיניים באיזורים אחוריים בלסת עליונה אנו מבחינים לעיתים ברכס בגובה נמוך מאוד אשר נוצר הן בעקבות ספיגת הרכס והן בעקבות ירידת רצפת הסינוס או במילים פשוטות יותר, העצם הזמינה להשתלת שתל בלסת העליונה באיזורים אחוריים נספגה הן מלמעלה והן מלמטה.

בין הדרכים המקובלות להתמודד עם חוסר העצם ניתן למנות את הגישה להשתלת עצם על פני הרכס (עיבוי רכסים) ואת הגישה להרמת רצפת הסינוס שתפורט בהרחבה בהמשך. גישה נוספת אשר זוכה לדיון מקצועי היא הגישה להשתמש בשתלים קצרים מאוד ובכך למנוע את הצורך בבניית מימד הגובה של הרכס. למרות שאין הגדרה רפואית מוסכמת לאורכו של שתל קצר, נהוג לומר כי שתל שאורכו קצר מ-10 מ"מ הוא שתל קצר. על פי הגישה השמרנית בשיקום שיניים נתמך שתלים דרוש שתל באורך של 10, 11.5, 13 מ"מ על מנת להתמודד בהצלחה ולאורך זמן עם העומסים המופעלים על השיניים המשוחזרות. כיום, ניתן למצוא בשוק שתלים קצרים באורכים של 8, 6 ואפילו 5 מ"מ המוחדרים ללסתות בהצלחה יחסית ולפי דיווחים חלקיים בספרות המקצועית אף מחזיקים מעמד זמן רב בלסתות. בין החברות הבולטות והמובילות בפיתוח וקידום השימוש בשתלים קצרים ניתן לציין את חברת ©Bicon מארה"ב הפעילה בשוק השתלים משנות ה-80'. לפי ההגיון הבריא הקטנה של אורך (גובה) השתל שנבחר להשתמש מצריכה הגדלה בקוטר השתל הנבחר על מנת לפצות ולשמור על פני שטח מגע מספקים בין השתל לעצם הלסת ולכן, הקטנה באורך השתל תאלץ את הכירורג המשתיל לוודא שקיים רוחב מספק של עצם זמינה על מנת שיוכל לבחור בשתל רחב יותר. קיים דיון רחב בספרות המקצועית לגבי הגישה הטיפולית של שימוש בשתלים קצרים כתחליף להשתלת עצם ושימוש בשתלים באורך מספק. נכון לכתיבת שורות אלו אין הסכמה ברורה לגבי החלופה של שימוש בשתלים קצרים והחלופות הטיפוליות של השתלת עצם והרמת סינוס עדיין מקובלות.

מהם הדרכים המקובלות להגדלת כמות העצם הזמינה באיזור הרכס האחורי

במטרה להתמודד עם חוסר העצם והקושי בהשתלת שיניים באיזור אחורי בלסת העליונה פותחו מספר גישות טיפוליות מתוך מטרה לנסות לשפר את כמות העצם הזמינה או להתגבר על העדר היכולת להחדיר שתל שיקומי לאיזור זה. בין הגישות שפותחו ונוסו ניתן למנות כפי שנכתב קודם את הגישה להשתלת עצם ישירות על רכס הלסת, או את הגישה לשיקום משנן מלא עליון ב-4 שתלים קדמיים בלבד (All on 4) כפי שמתואר בהרחבה במקום אתר באתר זה. אחוזי ההצלחה הנמוכים של השתלת עצם ישירות על גבי הרכס באיזור אחורי יחד עם הצורך להשתיל עצם בכמות גדולה וכן המחלוקת הרבה סביב אחוזי ההצלחה של החלופה לשיקום נתמך 4 שתלים קדמיים הובילו לביסוס הגישה להשתלת עצם באיזור אחורי בלסת עליונה על חשבון חלל הסינוס. גישה זו שפותחה לפני יותר מ-30 שנה ומבוצעת באופן תדיר על ידי כירורגים רבים מבוססת על הרעיון של יצירת גישה (פתיחת חלון) לסינוס המקסילרי והקטנת גובהו ונפחו על ידי השתלת עצם או תחליף עצם סינטטי. ניתוח זה מוכר בשמו העממי "הרמת סינוס" (באנגלית Sinus lift or Sinus elevation) ומאפשר למעשה להשתיל עצם ולבנות את גובה הרכס מעל הרכס על חשבון הקטנת נפח הסינוס.

הגישה הכירורגית להרמת רצפת הסינוס היא גישה עדינה מאוד ודורשת מיומנת כירורגית ורגישות גבוהים מהכירורג המנתח. המורכבות הטכנית, הסיבוכים האפשריים וכן הצורך בידיים עדינות ורגישות מאוד מצמצמים את מספר הרופאים המסוגלים לבצע בהצלחה פעולה עדינה זו. ברוב הגדול של המקרים פעולה זו מבוצעת על ידי רופא מומחה בכירורגיה של הפה והלסתות או על ידי רופא שיניים מומחה ברפואת חניכיים (פריודונט) שכן רופאים מתחומי התמחות אלו מיומנים בכירורגיה עדינה ושולטים בצורה טובה בסיבוכים אפשריים של הניתוח. לדעתי האישית, הרמת סינוס הוא אחד מבין הניתוחים היפים והמאתגרים ביותר בכירורגיה של חלל הפה והלסת.

כיצד מבוצע ניתוח הרמת סינוס

במהלך הניתוח, המבוצע לרוב תחת הרדמה מקומית, חושפים את עצם הלסת העליונה, מתוך חלל הפה, ופותחים דרכה חלון גישה ישיר אל הסינוס המקסילרי. בהמשך הטיפול, מפרידים בעדינות את רירית הסינוס הדקיקה (מכונה גם ממברנת הסינוס) מרצפת הסינוס וזאת מבלי לקרוע או לפצוע את הרירית. פעולת הפרדת רירית הסינוס מקירות הסינוס היא פעולה עדינה ביותר וניתן להשוותה לקילוף הקרום הדקיק העוטף ביצה קשה מבלי לפגוע בשלמות הקרום. לאחר הפרדת רירית הסינוס מניחים גרגירי עצם, שנקצרו ישירות מגוף המטופל או ממקור חיצוני, בתוך החלל שנוצר בין קירות הסינוס לרירית שהופשלה (לחץ כאן לקריאה בהרחבה אודות שתלי עצם ותחליפי עצם). לעיתים ניתן לבצע את החדרת השתלים ("השתלת שיניים") בו זמנית בשלב הרמת הסינוס ולעיתים מחכים תקופה של מספר חודשים עד לקליטת העצם שהושתלה בסינוס ורק אחר כך מבצעים בניתוח נוסף את החדרת השתלים ללסת. בסיום הטיפול הכירורגי להרמת הסינוס נהוג לסגור את חלון הגישה לסינוס בממברנה נספגת וכמובן לכסות חזרה את אתר הניתוח ברירית חלל הפה שהופשלה קודם לכן. גישה כירורגית ישירה זו מכונה "הרמת סינוס פתוחה" מכיוון שמבוססת על יצירת חלון פתוח אל הסינוס המקסילרי המאפשר צפייה ישירה ומבוקרת אל תוך הסינוס במהלך כל הטיפול.

גישה כירורגית נוספת לניתוח הרמת סינוס נקראת "הרמת סינוס סגורה" ומבוססת על הפרדת ממברנה הסינוס והשתלת גרגירי העצם דרך קדח קטן ברכס הלסת וללא צפייה ישירה אל הסינוס. בדרך כלל קדח הגישה אל הסינוס הוא גם קדח הגישה להחדרת השתל כך שלמעשה הרמת הסינוס והחדרת השתל מבוצעים באותו ניתוח. גישה זו מתאימה רק לחלק קטן ומוגבל מהמקרים בהם נדרשת הרמת סינוס וטומנת בחובה מספר סיבוכים נוספים הנובעים מהעובדה שהפרוצדורה מבוצעת ללא ראייה ישירה ובאופן פחות מבוקר.

ניתוח הרמת סינוס בעזרת בלון

לאחרונה התפתחה תת גישה חדשנית לביצוע חלק מהניתוח בעזרת בלון קטן ייעודי. בגישה זו יוצרים חלון גישה אל הסינוס המקסילרי בדומה לגישה השמרנית הפתוחה או בדומה לגישה הסגורה שתוארו קודם, אך השוני הוא בטכניקה להפרדת רירית הסינוס העדינה. בגישת כירורגית זו מבוצעת הפרדת הרירית בעזרת החדרה וניפוח מבוקר של בלון ייעודי קטן ולא בעזרת כפיות עדינות ממתכת המקובלים בשימוש בגישה השמרנית. מצדדי גישה זו טוענים כי הרמת סינוס בעזרת בלון מקצרת את משך הזמן שהניתוח אורך, מקטינה את הסיכוי לקריעת רירית הסינוס העדינה, ומקטינה את הסיכוי להתפתחות סיבוכים לאחר הניתוח. מתנגדי הגישה טוענים כי ניפוח הבלון אינו מבוקר מספיק וכי אין תחליף למיומנות ידנית ולתחושת הידיים העדינה הנדרשים לפעולת ההפרדה. להערכתי האישית, השימוש בבלון בניתוח הרמת סינוס אינו יותר מגימיק שיווקי שעדיין לא הציג בפועל תוצאות טובות ומשכנעות.

החלמה לאחר ניתוח הרמת סינוס

לאחר הניתוח יש להקפיד מאוד על הנחיות הכירורג, ליטול את הטיפול התרופתי בהתאם להוראות הרופא וכן להמנע לחלוטין מעישון או קינוח האף למשך מספר ימים. כל זאת במטרה להקטין את הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניתוח עדין זה שכן הצלחת הטיפול תלוייה הן ביכולתו של הרופא המבצע אך לא פחות גם בשיתוף הפעולה מצד המטופל.

ההחלמה מניתוח הרמת סינוס אורכת מספר ימים ואשר במהלכם צפויים תפיחות בפנים בצד המנותח בעיקר באיזור הלחי ומתחת לעפעף התחתון, הגבלה חלקית בפתיחת הפה ואי נעימות קלה. לעיתים רחוקות התפיחות בפנים מלווה בשטף דם קטן אשר מתפוגג מעצמו בתוך מספר ימים. לקריאה נוספת מפורטת אודות ההנחיות וההוראות שלאחר ניתוח הרמת סינוס מומלץ לעיין בדף ההנחיות הרפואיות.

לחץ כאן לקריאת אוסף תשובות לשאלות נפוצות בנושא הרמת סינוס לרבות דיון בסיבוכים וסיכונים אפשריים